20xx年醫(yī)學(xué)專題—急診pci中同期還是分期處理非犯罪血管(編輯修改稿)
2024-11-14 22:30 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 PCI 治療可顯著降低(ji224。ngdī)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn),第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。,早中期分析顯示(xiǎnsh236。)預(yù)防性PCI具有明顯的好處后，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)提早停止了試驗(yàn)。 平均隨訪23個(gè)月的結(jié)果顯示，21例進(jìn)行預(yù)防性PCI和53例未進(jìn)行預(yù)防性PCI患者實(shí)現(xiàn)主要預(yù)后指標(biāo)預(yù)防性PCI組絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低14％，（ HR = 0.35 ， P 0.001），相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低65％。,第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。,在PRAMI試驗(yàn)中，額外實(shí)施的預(yù)防性PCI必須是“一個(gè)可以接受的治療選擇”，梗死動(dòng)脈成功PCI是必備條件。因此，參與者在導(dǎo)管室急診治療時(shí)當(dāng)符合入選資格時(shí)就被隨機(jī)納入。也就是說(shuō)，如果沒有可以治療的病變，就不能進(jìn)行預(yù)防性介入治療。預(yù)防PCI組的操作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)18 min，造影劑多使用100 ml，這表明PCI并不復(fù)雜（平均病變長(zhǎng)度為19.4177。5.8 mm，每條動(dòng)脈平均支架數(shù)1.29177。5.3）。我們認(rèn)為，雖然這種設(shè)計(jì)可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的患者(hu224。nzhě)選擇，但是這也反映了在真實(shí)世界的實(shí)踐中也預(yù)期會(huì)存在這種選擇。,第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。,然而PRAMI研究并沒有評(píng)估一次性策略是否是在急診手術(shù)時(shí)實(shí)施最佳。雖然在術(shù)后幾天再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高，但是不清楚在稍后幾天再實(shí)施PCI是否能夠獲得與一次性策略同樣(t243。ngy224。ng)的風(fēng)險(xiǎn)－獲益比。另一個(gè)沒有得到回答的問題是功能評(píng)估如何改變?cè)撗芯康慕Y(jié)果。雖然這種功能評(píng)估應(yīng)當(dāng)能夠幫助在急性心肌梗死時(shí)對(duì)病變處理的選擇，但是處理非IRA病變的風(fēng)險(xiǎn)與血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。,第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。,在合并休克和心臟停搏的患者 來(lái)自法國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究[2]評(píng)估了1998年到2010年在法國(guó)5家醫(yī)院266例心臟停搏和心源性休克心肺復(fù)蘇后接受直接PCI患者的結(jié)果，其中169例（63.5％）合并多支病變。結(jié)果顯示，更完全的血運(yùn)重建治療提高存活率。單支病變患者（36.5％）的6個(gè)月存活率要高于多支病變患者（29.6％ vs.42.3％；P ＝0.032）。在多支病變患者中，60.9％（103例）僅接受了梗死相關(guān)動(dòng)脈－PCI，39.1％（66例）接受一次性PCI。前一組患者中，最初TIMI血流級(jí)別高（75.7％ vs.56.1％；P ＝0.011），病變位于右冠狀動(dòng)脈較多（30.1％vs. 15.2％；P ＝0.029）。一次性PCI組6個(gè)月存活（主要終點(diǎn)）高于梗死相關(guān)動(dòng)脈－PCI組（43.9％ vs. 20.4％；P ＝0.0017）。前一組的存活獲益是由于再次心臟停搏和死于休克的聯(lián)合終點(diǎn)降低所致(suǒ zh236。)（50.0％ vs. 68.0％；P ＝0.024）。多項(xiàng)分析顯示，梗死相關(guān)動(dòng)脈－PCI成功率（HR 0.54；95％CI 0.34～0.85；P ＝0.009）和一次性PCI成功率（HR 0.53；95％CI 0.36～0.80；P ＝0.002）與多支病變患者的6個(gè)月死亡率降低有關(guān)。 該研究結(jié)果提示，更完全的血運(yùn)重建治療有可能改善這些重癥患者的臨床結(jié)果，但是重要的是每一例合并心源性休克的STEMI患者的血運(yùn)重建治療策略應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。對(duì)多支血管病變患者，在PCI處理了梗死相關(guān)動(dòng)脈后，應(yīng)當(dāng)馬上再次評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如果休克持續(xù)存在，應(yīng)當(dāng)考慮一次性處理其他病變，這主要取決于非罪犯病變的復(fù)雜性及其非梗死相關(guān)動(dòng)脈的供血范圍。該研究的重要意義在于這種一次性PCI策略可以改善臨床結(jié)果提供初步證據(jù)。,第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。,目前的指南并不鼓勵(lì)在急性心肌梗死合并多支血管病變(b236。ngbi224。n)并且沒有心源性休克的患者采取一次性PCI策略，但是臨床實(shí)踐中仍然有10％～20％的STEMI病例接受了多支血管PCI。一個(gè)可能的原因是有時(shí)確定單個(gè)罪犯病變面臨挑戰(zhàn)，即可以懷疑有多個(gè)罪犯病變。此外，合并多支病變的STEMI患者的風(fēng)險(xiǎn)要高于合并單支病變的患者，而且，接受多支血管病變PCI患者的左室射血分?jǐn)?shù)一般較低。而多數(shù)反對(duì)一次性PCI策略的證據(jù)是間接或回顧性的?；仡櫺匝芯坎荒芸紤]所有臨床和患者的具體情況而幫助術(shù)者選擇某種策略，因此存在局限性。例如，薈萃分析中，大樣本隊(duì)列研究的結(jié)果與較小規(guī)模前瞻性研究的結(jié)果不一致。 指南只是確定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并非清規(guī)戒律。沒有一種單一的方法適用于臨床表現(xiàn)各異的STEMI患者。幫助臨床決策的一種方法是行冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈解剖后再?zèng)Q定PCI要處理的某一個(gè)病變。另一種方法是盡可能做FFR評(píng)估，幫助分次PCI時(shí)所要處理的病變。在解讀現(xiàn)有的臨床研究中，多數(shù)人高估了傾向性分析和其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正未評(píng)估因素的能力。接受多支血管PCI策略的STEMI患者可能較接受罪犯病變PCI的患者病情更嚴(yán)重。除外心源性休克的患者，大部分證據(jù)可能有利于分次PCI策略，但是這種策略缺乏堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)。因此，術(shù)者在認(rèn)為必要時(shí)會(huì)繼續(xù)采用一次性PCI策略。 臨床實(shí)踐中一般不應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)采用多支血管PCI策略。在急性心肌梗死患者，
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