20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心衰指引概述(編輯修改稿)
2024-11-14 21:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 腎功能，這些病人在選擇治療策略時(shí)應(yīng)考慮保護(hù)腎功能。,第二十九頁，共六十頁。,吸氧和輔助(fǔzh249。)通氣,AHF病人治療的重點(diǎn)是在細(xì)胞水平獲得足夠的氧合水平，以預(yù)防終末器官功能不全和發(fā)生多臟器功能衰竭。維持SaO2在正常范圍（95%—98%）是重要的，以便最大的氧釋放至組織和組織的氧合作用。（I類，證據(jù)水平C）保證氣道通常，增加吸氧濃度，如果無效(wxi224。o)可行氣管內(nèi)插管。（Ⅱa類，證據(jù)水平C）,第三十頁，共六十頁。,無氣管(q236。guǎn)插管的通氣支持（無創(chuàng)性通氣）,有兩種技術(shù)用于通氣支持：持續(xù)氣道正壓（CPAP）或無創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV），NIPPV是提供病人(b236。ngr233。n)機(jī)械通氣而無須氣管內(nèi)插管的一種方法。應(yīng)用CPAP能使肺功能恢復(fù)和增加功能性殘氣量，改善肺順應(yīng)性，降低經(jīng)膈肌的壓力擺動(dòng)，減少膈肌的活動(dòng)性能，減少呼吸作功，因而降低代謝的需求。,第三十一頁，共六十頁。,左心衰使用(shǐy242。ng)CPAP和NIPPV的證據(jù),在心源性肺水腫病人已有5個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和最近的薈萃分析，比較了使用CPAP與標(biāo)準(zhǔn)治療。在這些研究中觀察終點(diǎn)為需要?dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣和住院死亡率。這些研究的結(jié)果表明，與單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)治療比較，CPAP能改善AHF病人的氧合作用、癥狀和體征，減少需要?dú)夤軆?nèi)插管和住院死亡率。在急性心源性肺水腫，已有3個(gè)使用NIPPV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(sh236。y224。n)，結(jié)果表明NIPPV似乎能減少氣管內(nèi)插管的需要，但不轉(zhuǎn)化為減少死亡率或長期改善心功能。,第三十二頁，共六十頁。,AHF時(shí)氣管內(nèi)插管和機(jī)械(jīxi232。)通氣,有創(chuàng)性機(jī)械通氣不用于可逆性低氧血癥病人，可通過氧療、CPAP或NIPPV能較好地恢復(fù)。但與可逆性AHF誘發(fā)呼吸肌疲勞不同(b249。 t243。nɡ)，后者常是氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的原因。AHF誘發(fā)呼吸肌疲勞罕見，與已有病變的呼吸肌惡化有關(guān)。呼吸肌收縮力減弱最常見的原因是與低氧血癥和低心輸出量有關(guān)的氧釋放減少。呼吸肌疲勞可通過呼吸頻率減少、高碳酸血癥和意識(shí)障礙診斷，需要插管和機(jī)械通氣：（1） 緩解呼吸窘迫（減少呼吸肌作功）；（2）保護(hù)氣道免于胃返流損傷；（3）改善肺部氣體交換，逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥；（4）保證支氣管灌洗，預(yù)防支氣管栓和肺不張。,第三十三頁，共六十頁。,AHF的藥物(y224。ow249。)治療及評(píng)價(jià),AHF屬于急危重癥，搶救成功的關(guān)鍵是迅速按照以上流程對(duì)患者做出正確(zh232。ngqu232。)的診斷和病情評(píng)估，并及時(shí)給予規(guī)范的藥物治療。下面結(jié)合最新指南介紹主要心力衰竭藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)展和評(píng)價(jià)。,第三十四頁，共六十頁。,利尿劑,適應(yīng)癥：有液體潴留癥狀的急性或急性失代償性心力衰竭患者應(yīng)給予利尿劑（ESC指南Ⅰ類，證據(jù)B級(jí) ）。 推薦用量：產(chǎn)生充分的利尿效應(yīng)；最佳的容量狀態(tài)；緩解淤血的癥狀和體征(水腫、頸靜脈壓升高、呼吸困難)；不過度(gu242。d249。)減少血管內(nèi)容量；不產(chǎn)生癥狀性低血壓和腎功能進(jìn)行性惡化（HFSA指南證據(jù)C）,第三十五頁，共六十頁。,利尿劑的具體劑量(j236。li224。ng)及給藥方法,中度 呋塞米20～40mg iv 重度 呋塞米40～100mg ivgtt 泮利尿劑抵抗 雙克 25～50mg，bid 美托拉蹤 2.5～10 qd 螺內(nèi)酯 25~50mg qd 存在堿中毒 乙酰唑胺 0.5 iv 泮利尿劑抵抗或噻嗪類利尿劑抵抗 加用多巴胺或多巴酚丁胺 如并存腎功能衰竭(shuāiji233。) 超濾或血液透析,第三十六頁，共六十頁。,血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑,適應(yīng)癥：如果血壓正常但存在低灌注狀態(tài)或有淤血體征且尿量減少，血管(xu232。guǎn)擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線用藥，用于開放外周循環(huán)并降低前負(fù)荷。,第三十七頁，共六十頁。,硝酸(xiāo suān)酯類藥物,在適宜的劑量，硝酸酯類藥物可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不減少組織灌注(gu224。nzh249。)。應(yīng)用血液動(dòng)力學(xué)可允許的最大劑量的硝酸酯類藥物與小劑量利尿劑配合其效果優(yōu)于單純應(yīng)用大劑量利尿劑。（ESC指南I類，證據(jù)B級(jí)）,第三十八頁，共六十頁。,硝普鈉,（起始劑量0.3μg/kg/min，靜點(diǎn)自1μg/kg/min逐步(zhb249。)增加至5μg /kg/min）被推薦應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭患者和大部分后負(fù)荷增加患者如高血壓心力衰竭或二尖瓣反流。（ESC指南I類，證據(jù)C級(jí)）,第三十九頁，共六十頁。,奈西利肽(Nesritide),新型
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