【文章內(nèi)容簡介】 效的分析評價程序?qū)τ谛录夹g(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié) 經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。及時填寫南山醫(yī)院新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)效果評價表（附表3）。認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。寫出報告或文章。五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)，事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。重大手術(shù)申請、審批管理制度一．重大手術(shù)申請制度，討論同意后報醫(yī)務(wù)科及主管院長審批。、器官摘除等手術(shù)，應(yīng)電話通知醫(yī)務(wù)科并征得同意后方可進(jìn)行，術(shù)后及時到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。二、重大手術(shù)知情同意制度為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實施重大手術(shù)術(shù)前 患者知情同意制度。三、重大手術(shù)的報批制度填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》（附表1）、（僅填寫手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥和患者家屬簽字、科主任簽字即可）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意后報請主管院長審批，主管院長審批后方可實施。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年3月1日）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。病歷書寫基本規(guī)范（單列）臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。五、臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗； 6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。十一、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。第二篇：醫(yī)院十三項核心制度醫(yī)院十三項核心制度制度, 醫(yī)院, 核心首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級制度、交接班制度、臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 七大核心制度一首診負(fù)責(zé)制度所有到醫(yī)院門,急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治,理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治。不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真,及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清楚,值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送,以、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查,必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療,繼續(xù)(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.(3)主治醫(yī)師查房每日1次.(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上,下午各1次,對危重病人24h隨時查房.(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,危重病例會診討論制度(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.(2)全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診,并明確治療,相關(guān)醫(yī)師參加,術(shù)者必須參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記,必要時檢索文獻(xiàn).(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報告院方(醫(yī)教科),以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診,或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論,做好詳細(xì)記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案,(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時討論,確定治療方案,并密切監(jiān)護(hù)患者,認(rèn)真觀察病情變化,及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時,當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進(jìn)行進(jìn)一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題,調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見,并于病例上記載.(4)對于特殊危重患者除以上討論外,應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科,術(shù)前討論制度(1)每周定期不定期人全科進(jìn)行討論,由科主任直接領(lǐng)導(dǎo),對本周擬進(jìn)行的大,中型手術(shù),有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù),疑難手術(shù)進(jìn)行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行,由各科病區(qū)主任或病房組長主持.(3)術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”,由術(shù)者簽字.(4)術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要,充足的材料,包括化驗,造影,并提出自己或?qū)I(yè)小.(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言,提出自己的意見和見解.(6)科主任或臨床小組長最后指導(dǎo),完善制定出的治療方案.(7)各級醫(yī)師必須遵守,錄于記錄本及病例中.(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情,醫(yī)療措施,醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果.(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽字,送交手術(shù)室,死亡病例討論制度對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行,由各病區(qū)主任及病房組長主持,:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié),三查十對制度三查:擺藥時查。服藥,注射,處置前查。服藥,注射,:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效,病歷書寫制度(1)病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要準(zhǔn)確完整,文字簡練,不得隨意涂改,刪改,倒填,剪貼等.(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD10和ICD9CM3)標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫,對無中文譯名的公認(rèn)綜合征,要寫英文全名.(4)術(shù)后化療的診斷,首頁統(tǒng)一寫一欄處注明化療內(nèi)容.(5)病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證明簽字,必須由本院醫(yī)師承擔(dān).(6)病歷具有法律效力,如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,以示負(fù)責(zé).(7),進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8h內(nèi)完成.(8)病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程,危重或病情突然變化的病歷應(yīng)隨時記錄,病情平穩(wěn)72h后允許2～3d記錄1次病程日志,慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成。②以后每個月寫1次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成,在逐項認(rèn)真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師,科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成,要求保管好所有資料,不,應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期,阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示,如19891219,9:20.(14)各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書寫》規(guī)范要求認(rèn)真書寫.第三篇：十三項核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。(10)病歷書寫與管理制(11)值班與交接班制度。(12)分級護(hù)理制度。(13)新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。度。(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查