【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)除外，但在病區(qū)有中國診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))科。三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十一、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依90號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依9三號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在吧小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。中國診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在貳小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。新入院患者，四吧小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有貳次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖来?，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過依周，并及時報病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。十二、病歷書寫規(guī)范統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。使用規(guī)范的漢字。數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字。藥名可用中文、拉丁、英文書寫。度量衡單位采用國家法定計量單位。病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補(bǔ)，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上。上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。普通病人貳四小時以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時以內(nèi)完成。首次病程記錄當(dāng)班完成，中國診手術(shù)病人術(shù)前完成。病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術(shù)后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節(jié)依次/月。入院前三天有三級醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，漆貳小時以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。手術(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。?？撇∪艘修D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時完成。落實簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。1凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。1輔助檢查報告單貳四小時以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。十三、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。貳、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(中國癥例外)。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。陸、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。漆、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在四攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。吧、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。第三篇：十三項核心制度十三項核心制度首診負(fù)責(zé)制度 ?三級醫(yī)師查房制度 ?疑難病例討論制度 ?會診制度危重病人搶救管理制度手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?術(shù)前討論制度 ?死亡病歷討論制度 ?分級護(hù)理制度 ?查對制度1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?1交接班制度1臨床用血及審核制度首診負(fù)責(zé)制度一、門診部首診負(fù)責(zé)制度為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負(fù)責(zé)制細(xì)則。本細(xì)則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進(jìn)行認(rèn)真的診治與詳細(xì)的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時，由導(dǎo)診護(hù)士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應(yīng)請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。疑難病或患者就診23次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進(jìn)行會診，或收入病房確診治療。凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強(qiáng)，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。二、急診首診負(fù)責(zé)制度預(yù)檢掛號就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。認(rèn)真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時也應(yīng)在完成上述兩點(diǎn)的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。為保證首診負(fù)責(zé)制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。三級醫(yī)師查房制度為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)對重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責(zé)對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)部。（三）查房參加人員科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長。全院示范性查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修醫(yī)師→實習(xí)生。（2）查房站立位置：（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn) l、主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。（2）查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量 問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進(jìn)行解答。（4）