【文章內(nèi)容簡介】 “赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了最初的治理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生提供了范本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”。但自70年代末到80年代初，隨農(nóng)村內(nèi)的“工分制”瓦解，赤腳醫(yī)生無法通過從事醫(yī)療活動來換取工分進而獲得糧食等其他生活資料，赤腳醫(yī)生便完全喪失了外出行醫(yī)的動力。另外，由于合作社的瓦解無法再為村內(nèi)衛(wèi)生所的正常運行提供資金來源，導致村內(nèi)的公共衛(wèi)生機構(gòu)無法繼續(xù)支撐而瓦解。面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機構(gòu)進行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅實的理論基礎(chǔ)。隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”，“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。截至2004年12月，全國共有310個縣參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有1945萬戶，6899萬農(nóng)民參合，%。按照“十一五”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療到2010年的覆蓋面達到農(nóng)村的80%以上。2011年2月17日中國政府網(wǎng)發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》。這份文件明確，2011年政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達到70%左右。2012年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。農(nóng)民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個人繳費部分可分兩年到位。2013年9月11日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》：自2013年起，各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年240元提高到每人每年280元。2014年4月25日各級財政對新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均補助標準在2013年的基礎(chǔ)上提高40元，達到320元。全國平均個人繳費標準達到每人每年90元左右。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法現(xiàn)狀及問題內(nèi)容從立法內(nèi)容看，多數(shù)規(guī)范性文件都對新農(nóng)合的概念、目的、立法依據(jù)、基本原則、參加對象、資金籌集和管理、組織管理、醫(yī)療服務管理等內(nèi)容做出了規(guī)定，也有極少數(shù)規(guī)范性文件中規(guī)定了參合人員的權(quán)利義務和獎懲措施?，F(xiàn)有的規(guī)范性文件都未嚴格規(guī)定“法律責任”，有的附帶在“監(jiān)督管理”或組織實施等章節(jié)中予以規(guī)定，但絕大多數(shù)的根本沒有規(guī)定。立法現(xiàn)狀近年來，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)蓬勃發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療保障的立法也變得越來越重要，這引起了政府及有關(guān)部門的重視，黨中央和國務院陸續(xù)出臺了一系列建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，主要有：2001年10月中共中央、國務院頒布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2003年1月國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型合作醫(yī)療制度意見》，2003年國務院制定并頒布了《突發(fā)衛(wèi)生事件應急機制》、《國家公共衛(wèi)生監(jiān)測信息體系建設(shè)規(guī)劃》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》，2006年衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》等，這些充分表明，我國政府已將農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入了其立法視野。但是我國目前尚未頒布相對健全的有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律或行政法規(guī)。目前，我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療現(xiàn)行立法主要表現(xiàn)在兩個方面。一是部門規(guī)章，主要有：《衛(wèi)生部、財政部關(guān)于完善中央財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》；《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》；《中共中央、國務院關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務制度的通知》等二是地方政府規(guī)章，主要有：湖南省人民政府頒布的《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，青海省人民政府頒布的《青海省農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療管理辦法》，寧夏回族自治區(qū)頒布的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導意見》，等?？傊?，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法還處于起步階段，雖然有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律或行政法規(guī)較少，地方政府頒布的規(guī)章相對較多，但發(fā)展不平衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療法制建設(shè)與其他領(lǐng)域的立法狀況相比整體滯后，尤其是在農(nóng)村醫(yī)療保障的資金籌集方式、政府職能定位、立法價值取向、法律實施與監(jiān)督機制等方面仍存在許多的不足。二、新農(nóng)合實施中存在的問題 1立法層次偏低，法規(guī)之間相互沖突在全國范圍內(nèi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已普遍推行，但至今國家還沒有一部特定的專門針對新農(nóng)合的法律，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目前還處于無法可以的狀態(tài)。雖然在一些起步早、經(jīng)驗較足的地方已制定了一些地方性法規(guī)或規(guī)章，對當?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展發(fā)揮了積極作用，但是它仍有一定的局限性，缺乏法律和法規(guī)的制度保證。而且各地在執(zhí)行文件時的理解不同，具體的實施也就大相徑庭。立法滯后使得其缺乏法律依據(jù)，從而使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度無法得到保障，只能依靠行政手段和政策規(guī)定推行該制度。現(xiàn)有的各種決定、條例、規(guī)定和通知之間，銜接和聯(lián)系也不夠，甚至有些條例之間還相互沖突。總之，我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法，還沒有形成一個比較完整的體系，給農(nóng)村醫(yī)療保障法規(guī)的實施帶來了不良影響。由于沒有法律保證，農(nóng)民對國家農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性信心不足，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性不高。加上新型農(nóng)村合作醫(yī)療各個主體的權(quán)利義務明確，一旦農(nóng)民的利益受損，很難找到途徑尋求法律救濟，這嚴重降低了農(nóng)民參保的積極性。2參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體不全面現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例均規(guī)定了農(nóng)民是其參加主體，而并未包括沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的農(nóng)村居民。因此這些農(nóng)村居民的身體健康就得不到保障，同時也不利于農(nóng)村的城鎮(zhèn)化建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)差別3管理和監(jiān)督不規(guī)范（1）信息系統(tǒng)成擺設(shè)。參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的各項相關(guān)記錄都進入計算機管理系統(tǒng)，能有效防止“病后參?！奔敖栌盟酸t(yī)療證報銷這類情況的發(fā)生；各定點醫(yī)療機構(gòu)每天把本單位醫(yī)療接納的住院病人以及兌付情況，上傳給當?shù)氐暮瞎苻k，合管辦也就能及時了解每天的兌付費用情況。但由于開發(fā)新農(nóng)合管理軟件的人往往不參與業(yè)務流程的管理，參合人員基礎(chǔ)信息的采集、錄入、修正等工作量大，出錯率高，且錯誤后不能及時修改；軟件缺少資源共享的機制，政府各部門未能將信息共享，致使網(wǎng)絡投入與利用率成反比。所以研發(fā)與使用信息不對稱，使得信息系統(tǒng)成為了擺設(shè)（2）經(jīng)辦人員素質(zhì)參差不齊。目前多數(shù)地方的新農(nóng)合經(jīng)辦人員都是臨時借調(diào)或兼職人員來開展工作，無人有編或有人無編的問題比比皆是。隨著新農(nóng)合的推進，管理能力不足的問題日漸突出，一些新農(nóng)合管理人員政策把握隨意性大，存在損公肥私，優(yōu)親厚友現(xiàn)象。管理人員數(shù)量不足，流動性大；管理經(jīng)費和日常經(jīng)費不足，沒有明確標準，隨意性大，解決渠道不多；管理技術(shù)力量薄弱將是新農(nóng)合政策運行中需要解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（3）管理力度不夠。目前的合作醫(yī)療管理模式多為管理機構(gòu)掛靠在當?shù)匦l(wèi)生局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理機構(gòu)多設(shè)立在衛(wèi)生院，管理部門既是裁判員又是運動員，“黑哨”現(xiàn)象難以避免；參合家庭身份核定難度大，如何有效杜絕冒名住院仍待探索；醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、過度檢查以及保護性醫(yī)療的問題突出，監(jiān)督不完善，致使一些參合患者的醫(yī)療費用比不參合者的費用高，影響到合作醫(yī)療資金的使用效率；不同級別的醫(yī)院使用一個藥品目錄，不便于急危重病人的治療；不同級別的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩，參合患者自主選擇高一級醫(yī)院的隨意性較大，未形成良好的雙向轉(zhuǎn)診鼓勵和制約機制；一些定點醫(yī)療機構(gòu)沒有實行先行墊付制度，農(nóng)民須首先全額支付醫(yī)療費用再統(tǒng)一申請報銷；醫(yī)療服務監(jiān)督不完善，如何利用起付點、共付比等技術(shù)方法來引導病人合理“消費”不到位；新農(nóng)合缺乏投訴及仲裁機制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強。（4）監(jiān)督管理有盲區(qū)。按理說，合作醫(yī)療是為農(nóng)民服務的，所有定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務價格和藥價全部公開，接受患者監(jiān)督，每月減免補償情況還應張榜公示到村，接受群眾監(jiān)督和審計部門審計。在運作流程上一般實行收支分離，管用分離，用撥分離，也就是說收錢的人不管錢，管錢的人不審錢，審錢的人不碰錢，讓資金在封閉狀態(tài)下運行?？稍谘罂h，醫(yī)院和醫(yī)療基金管理部門在既不見農(nóng)民本人，也沒有本人親筆簽名的情況下，只憑“借來”的合作醫(yī)療證和戶口本就完成了大筆資金的報銷。4異地就醫(yī)機制不合理 目前，在我國農(nóng)村普遍實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于縣級統(tǒng)籌，參合農(nóng)民只有在縣里的定點醫(yī)院就醫(yī)才能夠享有醫(yī)療費用的補償，這對于在大量在外務工的農(nóng)民來說非常不方便。他們參保在當?shù)刂付ǖ亩c醫(yī)院，但是往往在外打工在外生病不能得到及時醫(yī)治，所以在外農(nóng)民參保意義并不大。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機構(gòu)是各級政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會的下設(shè)機構(gòu)——合作醫(yī)療管理辦公室，其主要職能是負責基金籌集、使用和管理以及宣傳等具體業(yè)務工作。因而，其在整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體系中處于基礎(chǔ)性地位，承擔著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運作最為繁瑣和細致的工作。從這個意義上說，能否依法履行職能，將直接影響合作醫(yī)療的發(fā)展前途。目前因?qū)瞎苻k的法律地位不明確，就其經(jīng)費來源、人事管理和治理結(jié)構(gòu)等三個方面存在很大的問題，所以致使合管辦難以履行自己的責任。6法律責任的缺失現(xiàn)行立法對合作醫(yī)療中的法律責任問題沒有作出規(guī)定。而在其運行中，許多情形下會產(chǎn)生法律責任的承