【文章內(nèi)容簡介】 臨床路徑表中的服務項目完成后，執(zhí)行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。第二十四條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑。（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉入其它科室實施治療的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應按規(guī)定查房，及時發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護理人員應密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應立即向值班醫(yī)生報告；（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應立即給予適宜的處理，同時向上級醫(yī)生報告，以確定或調(diào)整診療方案；（四）上級醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當緊急情況警告值解除后，是否再進入臨床路徑，應重新進行入徑評估。第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄:醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明；（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；（三）報告:經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。第五章臨床路徑評價與改進制度第二十八條 臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組；指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。第二十九條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第三十條 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價與分析應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入重點監(jiān)測范圍。第六章臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度第三十三條信息統(tǒng)計管理（一）加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的銜接；（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，由專人負責報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會，醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關數(shù)據(jù)。第三十四條 臨床路徑申報管理（一）各臨床科室新開發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實施前應申報；（二）申報程序各臨床科室將開發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進行審核；臨床路徑管理委員會委員按要求進行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應予以修改。（三）臨床路徑文本應標記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時作廢。第七章附則第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定予以考核。第三十六條 本制度由醫(yī)務科負責解釋。第三十七條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行第三篇：臨床路徑管理制度手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度 為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術進步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》的要求，本院對手術、麻醉、介入診療等高風險性有創(chuàng)操作項目實行分級管理，通過分級授權的方式對操作人員實施準入管理。一、成立手術（有創(chuàng)操作）分級管理委員會以分管院長為主任，醫(yī)務科長、護理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設醫(yī)務科。負責制定和定期更新本單位的《手術權限目錄》及《高風險性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級醫(yī)師授權，定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。二、手術及有創(chuàng)操作分級手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級（具體分級參見《全國醫(yī)療服務項目新手術類別》『1996版』，96版中為分類的手術參照2002版要求）：Ⅳ類或特類手術：技術難度大、手術過程復雜，風險度大的各種手術。Ⅲ類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。Ⅱ類手術：及時難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。Ⅰ類手術：技術難度較低，手術過程簡單、風險度較小的各種手術。同時醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務制定除手術以外的各種高風險性有創(chuàng)操作診療目錄。三、手術及有創(chuàng)操作的準入管理本院對手術及高風險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實施準入管理。手術權限的獲得本院采取分級授權方式。（1）對手術醫(yī)師開展Ⅲ類以下等級的手術資質(zhì)的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質(zhì)量管理小組做好手術分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術服務及從事相關技術崗位工作的年限等，考評合格予以授權。（2）對開展Ⅳ類及以上手術等級的手術資質(zhì)的考評與授權，由手術（有創(chuàng)操作）分級管理委員會組織相關專家進行考評，考評合格予以授權。（3）第二類、第三類診療技術項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關行業(yè)要求執(zhí)行。（4）各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核，考核合格后予以授權。（5）護理部負責對護理人員開展高風險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓、考核，考核合格后予以授權。（6）手術（有創(chuàng)操作）分級管理委員會至少每三年應組織科室與專家對醫(yī)師進行一次技術能力再評。四、醫(yī)師級別定義住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。五、各級醫(yī)師手術（有創(chuàng)操作）權限各科室根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫(yī)師在新獲得高一級手術權限資質(zhì)時，應在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務對下級醫(yī)師展開業(yè)務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔任。六、手術審批權限手術審批權限是指擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。常規(guī)手術（1）Ⅰ、Ⅱ類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。（2）Ⅲ類手術由正、副主任或科主任審批。（3）Ⅳ類手術及破壞性手術以及在本院屬新開站的重癥大手術，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報醫(yī)務科，由分管業(yè)務院長審批或醫(yī)務科科長待批。疑難重危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，科主任、醫(yī)務科二級審核，并報請業(yè)務院長批準。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準。特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（4）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。急診手術急診手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期