【文章內(nèi)容簡介】 、定點零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險工作的管理和服務(wù)。第三章 基金籌集和管理第九條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成?；踞t(yī)療保險基金由參保單位和在職職工個人共同繳納。第十條職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。參保單位繳費為在職職工上工資總額的6％；在職職工繳費率為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個人的繳費率。退休人員單位、個人均不繳納基本醫(yī)療保險費。第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實申報上在職職工工資總額。在職職工上工資收入低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60％的，以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計算繳納基本醫(yī)療保險費；在職職工上半工資收入高于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY300％的，以我市上半職工平均工資的300％為基數(shù)計算繳納基本醫(yī)療保險費。第十二條領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由區(qū)社會保險管理處以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計算，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費的6％和個人繳費的2％）。第十三條新建單位當(dāng)年單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費均以我市上職工平均工資為基數(shù)計算。第十四條參保單位因職工調(diào)動等情況發(fā)生人員增減變化時，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險管理處核定人員變動后的繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)和繳費金額。第十五條參保單位破產(chǎn)或撤銷時，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險費，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險費的，不能享受基本醫(yī)療保險待遇。實施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費用中列支，撤銷單位從資產(chǎn)變賣費用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。第十六條基本醫(yī)療保險基金由單位繳納部分按以下渠道列出：（一）區(qū)財政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費由區(qū)財政安排；（二）鄉(xiāng)、辦事處財政全供給單位的基本醫(yī)療保險費由區(qū)財政安排；（三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費從事業(yè)收入和經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；（四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險費分別從福利費或勞保費中列支。第十七條參保單位和職工個人的基本醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會保險管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從職工工資中代扣代繳。第十八條基本醫(yī)療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。第十九條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按以下辦法執(zhí)行：（一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計算；（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息；（三）存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。第二十條參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監(jiān)督。第二十一條區(qū)人事勞動和社會保障局和區(qū)財政局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會保險管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計局應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計。第二十二條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的社會監(jiān)督，實行社會評議制定。第二十三條區(qū)社會保險管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動和社會保障局、財政局和醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會報告基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。第四章 個人醫(yī)療帳戶的建立和使用第二十四條區(qū)社會保險管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險的每個職工每人建立一個基本醫(yī)療保險帳戶。其個人帳戶由職工個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會保險管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險費的30％應(yīng)按月劃入個人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：（一）45周歲以下的在職職工以個人繳費基數(shù)的1％劃入（二）45周歲以上（含45周歲）％劃入；（三）％劃入。第二十五條職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會保險管理處辦理個人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會保險管理處為其變更個人醫(yī)療帳戶劃入比例。第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險管理處辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。第二十七條職工流動時，其基本醫(yī)療保險的個人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。第二十八條個人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療和定點零售藥店購藥，也可用于住院醫(yī)療的個人自付部分。個人醫(yī)療帳戶本金和儲蓄利息歸個人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無繼承人的歸入社會基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付第二十九條基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會保險管理處統(tǒng)一管理。第三十條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費和部分門診慢性病醫(yī)療費，具體辦法另行制定。第三十一條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，除個人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個繳費內(nèi)，年累計計算不得超過當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍。個人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，按下列規(guī)定執(zhí)行：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例 在職職工個人自付比例 退休退職人員個人自付比例25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％一個繳費內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品的，由個人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實施特殊檢查和特殊治療的費用支付辦法另行制定。第三十三條職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級甲等以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報區(qū)社會保險管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費個人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10％。第三十四條職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書、醫(yī)療費用清單等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽區(qū)之外的，行動不便無法在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購藥時，由本人向區(qū)社會保險管理處寫出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購藥，其醫(yī)療費結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)病）、女職工生育所需醫(yī)療費用，不屬基本醫(yī)療保險范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險費結(jié)算辦法第三十七條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理。職工可在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點零售藥店購藥。第三十八條區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門，根據(jù)國家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險用藥范圍，診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實施辦法，并組織監(jiān)督實施。第三十九條區(qū)人事勞動和社會保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書；區(qū)社會保險管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧專科與綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會公布，供參保人員選擇，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第四十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。對門診醫(yī)療和持處方購藥的職工，應(yīng)先驗證后處置。第四十一條在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行門診和購藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險手冊》和醫(yī)療保險結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費用可通過醫(yī)療保險結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費用有效收據(jù)、醫(yī)療費用清單等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。第四十二條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項目用于基本醫(yī)療保險診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動和社會保障局申請，經(jīng)區(qū)人事勞動和社會保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。第四十三條區(qū)人事勞動和社會保障局對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店實行審驗制度，對社會評議和審驗不合格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，可取消其定點資格。第七章處罰與獎勵第四十四條任何單位和個人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險基金，或用基本醫(yī)療保險基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。第四十五條醫(yī)社會保險管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費流失的，由區(qū)人事勞動和社會保障局追回流失的基本醫(yī)療保險費，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第四十六條應(yīng)參加而不參加或不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費用的參保單位，由區(qū)人事勞動和社會保障局依據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。第四十七條區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門對違反職工基本醫(yī)療保險政策的個人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。第四十八條參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金的；（二）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報職工繳費工資的；（三）無正當(dāng)理由不按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費，因此造成職工基本醫(yī)療保險待遇不能落實的；（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費糾紛的；（五）違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門處理：（一）將本人醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就診的；（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；（五）利用職工基本醫(yī)療保險基金在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店開除藥品進(jìn)行非法倒賣的；（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為的。第五十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，取消定點資格：（一）對職工基本醫(yī)療保險工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險工作正常進(jìn)行的；（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費、亂收費，不嚴(yán)格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價差和零售價格的；（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；（六）違反職工基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量開藥（急性病出院帶藥量不超過7天，慢性病不超過15天），開過時或超前日期處方的；（七）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；（八）自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務(wù)項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用，或者自費藥品、項目不單獨劃價收費的；（九）其他違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。第八章附則第五十一條職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費在單位工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同