20xx年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量上半年質(zhì)控工作總結(jié)(編輯修改稿)
2024-11-05 05:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 室，此項不得分。二是以病歷質(zhì)量為抓手，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，對運行病歷和終末病歷進行不定期檢查，按照《湖北省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷，減少乙級病歷，達到提高甲級病歷率的目的。（未按時完成的病歷重點查，完成了的病歷重點查病歷的邏輯性，主要治理亂檢查亂治療問題，表現(xiàn)在病程記錄的書寫上，未防止病程記錄粘貼復(fù)制，應(yīng)付完成病歷書寫，對病程記錄書寫情況重點檢查，病程記錄要做到一問一答，重點檢查，重點治療要有醫(yī)囑，病程中要記錄為什么要檢查，治療，結(jié)果要有記錄、分析。凡是復(fù)制粘貼，不符合邏輯的病程記錄，視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求：醫(yī)囑上的內(nèi)容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫(yī)囑一致，醫(yī)囑與收費一致，并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100分，占績效考核分值的40%。1）、抽查發(fā)現(xiàn)丙級病歷，給予重處，一份丙級病歷扣5分，同時，書寫者本人脫產(chǎn)科室到醫(yī)務(wù)科上班一周，如一個科室出現(xiàn)2份以上丙級病歷，2人同時到醫(yī)務(wù)科上班，科室排不開班次的，主任、副主任親自上一線班，參加排班，主要是因為未履行管理職能不到位。2）抽查發(fā)現(xiàn)乙級病歷，扣3分，3）隨機抽取歸檔病歷和日常隨時檢查運行病歷，按照《湖北省病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進行評分，甲級病歷率為達到90%，每下降1%扣2分。注：病歷的完成及時性，是以書寫打印的為準(zhǔn)，只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成；病歷是指運行病歷和歸檔病歷；檢查方式是不定期、定時，隨機抽取科室。三是加強核心制度落實，對于違反核心醫(yī)療質(zhì)量或執(zhí)行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手，重點整治我院的重點問題1）依法執(zhí)業(yè)的問題：主要表現(xiàn)在簽字與冠簽方面。一是該患者或是患者家屬需要簽字的地方，無患者簽字，或簽字不符合邏輯的（主要表現(xiàn)為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2分，醫(yī)務(wù)人員代簽的發(fā)現(xiàn)一次扣5分；二是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2分，簽字不易辨認(rèn)的一處扣1分；三是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的，每處扣3分，有執(zhí)業(yè)資質(zhì)。未簽時間或時間簽寫不完整，每處扣1分。三級醫(yī)師查房制度：三級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師日常查房記錄、副主任或主任醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師查房要求：主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時內(nèi)。常規(guī)查房：對病危者要隨時查看，記錄至少每天一次；對病重者每日會隔日1次；對一般患者可每周2次。內(nèi)容包括：a補充的病史和體征；b診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；c診療計劃與更改診療計劃的具體意見。副主任醫(yī)師查房要求：每周至少1次，主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術(shù)的方案，組織術(shù)前討論等。主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容，主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不能雷同。處罰：缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分；上級醫(yī)師查房頻次到不到者，一次扣2分；查房記錄內(nèi)容雷同的視為缺一次查房，查房內(nèi)容缺項，一項扣2分，診斷依據(jù)不充分或無依據(jù)扣2分，鑒別診斷的分析不到位扣2分。會診制度：要求：1）病情涉及他科的或轉(zhuǎn)科患者必須邀請會診，科間緊急會診10分鐘內(nèi)到位，院內(nèi)組織的大會診10分鐘內(nèi)到位。2）會診單含申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全，有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由和目的，申請會診科主治以上職稱醫(yī)師簽名。3）會診記錄有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4）會診醫(yī)師的資質(zhì)。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執(zhí)行情況。處罰：需要會診而未患者的一例扣6分；會診人員不能及時到位的，一次扣2分；會診申請單書寫不規(guī)范的，每處扣1分；會診意見不及時一次扣2分；會診醫(yī)師的資質(zhì)不夠的一次扣2分；會診意見未在病程中記錄的一次扣2分；會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2分。危重病人管理：要求：70歲以上高齡患者、1歲以下患兒入院，必須行告病重。病情嚴(yán)重者需告病危；告病重、病危概念必須清楚，告知內(nèi)容需在病程中記錄，并有家屬簽字。對危重病人應(yīng)及時發(fā)書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。處罰：該告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在糾紛投訴中有因未告知的原因，一次扣10分；通知書上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知書項目不全的，缺一項扣1分，涉及需要醫(yī)患簽字的按簽字方案再扣分；告知內(nèi)容未在病程中記錄的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次數(shù)書寫者，按病程書寫要求扣分；通知書未及時送到患者手中的，一次扣5分。圍手術(shù)期管理制度：要求：a術(shù)前有反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄。術(shù)前進行評估，病情嚴(yán)重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）要及時組織會診，確保醫(yī)療安全；b病情較重、中等難度以上或新開展的手術(shù)（二級以上手術(shù)）應(yīng)有術(shù)前討論記錄，一般手術(shù)需要有術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名；c有手術(shù)同意書和麻醉同意書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者（委托人）簽名、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名，有主治或主治以上醫(yī)師簽名；：術(shù)后由術(shù)者于24小時內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫，但必需有術(shù)者簽名。寫明手術(shù)標(biāo)本的去向；e術(shù)后及時書寫術(shù)后首次病程記錄；f術(shù)后連續(xù)3天每天至少記錄1次，3天內(nèi)要有手術(shù)醫(yī)師查房記錄；g擇期手術(shù)，術(shù)前頭一天要麻醉評估，術(shù)后進行訪視，麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫(yī)師簽名；h擇期手術(shù)，術(shù)前要準(zhǔn)備充分，確保上午9時準(zhǔn)時開臺，急診手術(shù)隨叫隨到，自通知時間起，不超過10分鐘，較大手術(shù)必須要有上級醫(yī)師到場，上級醫(yī)師到場時間不超過15分；j重大、致殘、新開展的手術(shù)實行報備審批制度。K手術(shù)開始前，必須完成術(shù)前病歷資料。處罰：a術(shù)前無反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師看過病人的病程記錄，按缺首次上級醫(yī)師查房，一次扣4分，病程記錄內(nèi)容缺術(shù)者、麻醉師看病人的內(nèi)容，一次扣2分；b病情嚴(yán)重或涉及他科的病情未及時組織會診的，一例扣6分；c缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的一次扣6分，用錯文書的一次扣6分，內(nèi)容不完整的一次扣1分；d缺手術(shù)同意書的扣10分，告知內(nèi)容不完整的一條扣2分，患者簽字內(nèi)容不完整、不全面一次扣3分，其他項目缺一項扣1分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術(shù)記錄的一次扣6分，超過24小時書寫的一次扣4分，書寫內(nèi)容不完整，一處扣2分，不是由術(shù)者或第一助手書寫的，發(fā)現(xiàn)一次扣3分，第一助手書寫的，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)者未簽字的，
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