【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 作不當(dāng)，細(xì)菌直接進(jìn)入血液，極易引起菌血癥，敗血癥等。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每次血透前后，在動(dòng)、%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用無(wú)菌紗布包扎固定。皮膚消毒以雙腔管壁為中心，%碘伏作螺旋形消毒，直徑5cm，然后用紅霉素軟膏或百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無(wú)菌紗布覆蓋、固定。另外，帽蓋擰下后浸于盛有75%乙醇50ml的無(wú)菌容器內(nèi)備用。（2）7 防止脫管 將無(wú)菌紗布?jí)K剪開(kāi)2/3，緊貼于導(dǎo)管根部，再予膠布交叉貼緊、固定，然后再用一塊無(wú)菌紗布固定覆蓋，膠布固定。加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部活動(dòng)范圍，以防脫管。一旦發(fā)生脫管，立即采用壓迫止血法止血，并立即通知醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行緊急處理。（3）7 防止堵管 血透結(jié)束后，用生理鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)，沖凈殘余血液，然后用1 250 U肝素鈉(2ml)，用夾子夾緊管帽擰緊，再用無(wú)菌紗布包扎固定。下次血透前必須抽出上次注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)的肝素液，以防肝素量過(guò)多，發(fā)生出血現(xiàn)象，再用生理鹽水回抽管腔，觀察有無(wú)凝血塊二、內(nèi)瘺穿刺一、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整齊，洗手，戴口罩，戴手套（5）二、病人準(zhǔn)備平臥，露出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肢體（5）三、操作步驟（30）血管選擇 選擇相對(duì)較直而又富有彈性的血管段穿刺，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。2 2 穿刺點(diǎn)選擇 6（1）動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)至少離開(kāi)吻合口2 cm（最好5 cm）以上，并且要求該段血管有較強(qiáng)的震顫感2（2）靜脈穿刺點(diǎn)最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上；2（3）動(dòng)脈穿刺針應(yīng)逆血流方向穿刺，靜脈穿刺針順血流方向，目的是減少再循環(huán)，穿刺點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn)至少1 cm。2 3 進(jìn)針?lè)椒?內(nèi)瘺血管管壁較厚，進(jìn)針角度應(yīng)在30176。~40176。穿刺前（1）先用食指指腹仔細(xì)探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎上止血帶，止血帶松緊根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；2（2）左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃皮膚，使其固定，皮膚松馳者，同時(shí)用左手食指和右手中指分別繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動(dòng)，一般從血管右側(cè)進(jìn)入； ① 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血。2 ② 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。2 ③ 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。2 ④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。（3）血管壁硬者，從血管上方進(jìn)針，且角度宜大，針頭斜面已進(jìn)入血管再平行進(jìn)針少許。2（4）穿刺失敗時(shí)，不宜在同一部位反復(fù)穿刺，再穿刺時(shí)，一定要壓迫穿刺失敗部位，避開(kāi) 2 血腫，選同一血管時(shí)，靜脈穿刺點(diǎn)要選近心端再作穿刺。2 4 固定 8（1）先用一條膠布固定針柄，皮膚松馳者要用膠布作“y”字固定，以防針頭滑脫，2（2）再用另一條膠布將穿刺針針管固定，防針頭擺動(dòng)，注意兩條膠布要平衡，這樣既起固定作用又美觀，2（3）用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并固定。2（4）透析過(guò)程遇血流不足時(shí)，先停血泵，用手指觸摸是否有針尖斜面貼于血管壁，如有應(yīng)將斜面轉(zhuǎn)向下或向側(cè)面，更換膠布重新固定，不合作者穿刺時(shí)手臂要加以約束。2四、洗手、記錄?；卮饐?wèn)題。20三、血液透析操作規(guī)程一、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整齊，洗手，戴口罩，戴手套（5）二、病人準(zhǔn)備平臥，露出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肢體（5）三、操作步驟（80）物品準(zhǔn)備 10（1）血液透析器、（2）血液透析管路、（3）穿刺針、（4）無(wú)菌治療巾、（5）生理鹽水、（6）碘伏和棉簽等消毒物品、（7）止血帶、（8）一次性手套、(9)透析液等。護(hù)士治療前核對(duì)A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。開(kāi)機(jī)自檢5（1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。（2）打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。血液透析器和管路的安裝10（1）檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好2。（2）查看有效日期、型號(hào)。2（3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。3（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。3密閉式預(yù)沖10（1）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。2（2）將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。2（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。2（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。2（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。2建立體外循環(huán)（上機(jī)30）1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或深靜脈置管① 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。② 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。③ 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。6 血液透析中的監(jiān)測(cè)20 1）體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。5 2）自我查對(duì)4 ① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。2 ② 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。2 3）雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。2 4）血液透析治療過(guò)程中，每小時(shí)1 次仔細(xì)詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。3 5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給與心電監(jiān)護(hù)。2 7效果評(píng)價(jià)10 1）動(dòng)作輕巧，操作熟練、正確，報(bào)警設(shè)置合適 2）尊重關(guān)心愛(ài)護(hù)病人 3）用物、污物處置恰當(dāng)四、透析液配制。（一）人員要求（10）透析室用干粉配制濃縮液（A 液、B 液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透室護(hù)士或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（5）2配制B液時(shí)容器必須嚴(yán)格消毒，在清潔環(huán)境下進(jìn)行，工作人員操作前戴好口罩，衣帽整齊、洗手嚴(yán)格操作。（5）（二）制劑要求（10）透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。（3)檢查濃縮液和干粉，生產(chǎn)時(shí)期、有效期、產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證。（4）血液透析濃縮液重量和反滲水的量。（3）（三）配制流程（50）（1）多人份根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B 粉）。（2）將B 液配制桶用透析用水沖洗干凈后，（10）（3）將透析用水加入B 液配制桶至所需量，同時(shí)將所需量的干粉（B粉）倒入配制桶內(nèi)。按所購(gòu)買的干粉（B粉）產(chǎn)品說(shuō)明中規(guī)定的干粉（B 粉）與透析用水比例。（10）(4)開(kāi)啟攪拌開(kāi)關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。（10）（5）將B 液桶用透析用水沖洗干凈后，將已配制的濃縮B 液分裝在清潔容器內(nèi)，待用。（10）（6）濃縮B液應(yīng)在配制后24 小時(shí)內(nèi)使用。（10）（四）配置室理論（30）、濃縮液配制室 應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周圍無(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。(5)濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。(5)3 濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒(20)（1）濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；（3）每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次。（3）配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。(3)（2）濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1 次。(3)（3）容器應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定（3）。5 用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次（3）。濃縮液配制室 應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周圍無(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。（2）回血下機(jī)20（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至50～100ml/min。4）關(guān)閉血泵。5）夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。6）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接。7）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。8）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3 分鐘左右。9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10～20 分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎帶。10）整理用物。11）測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥10～20 分鐘，生命體