【文章內(nèi)容簡介】 、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行上級文件精神。做好與各級勞動部門和社會保障部門進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院資格申報(bào)、登記、審核及聯(lián)系工作，與各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)，對內(nèi)貫徹執(zhí)行國家及各地市有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員和參保職工宣傳醫(yī)保政策、監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報(bào)銷事宜。指導(dǎo)臨床科室對醫(yī)?；颊叩脑\療服務(wù)，對重大事務(wù)提請醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組討論著裝整齊、掛牌上崗；不遲到、不早退。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，面帶微笑，語言柔和，態(tài)度和藹。嚴(yán)格規(guī)范工作流程，做到事事有落實(shí)。組織本院職工貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。對門診首診醫(yī)師確診的住院患者，審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核人、證實(shí)是否相符，并做好登記工作。負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開支情況，并按各級醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)送。負(fù)責(zé)完成醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后所需各項(xiàng)報(bào)銷手續(xù)及結(jié)算清單工作。負(fù)責(zé)對參保人員就醫(yī)醫(yī)療過程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。接受各級勞動行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參?；颊咧g的糾紛。積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，宣傳解釋有關(guān)規(guī)定，使廣大參保職工和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者在住院期間特種治療、特種檢查和貴重藥品的審批工作。負(fù)責(zé)全院職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的審核、收繳、職工慢性病的申報(bào)工作。1負(fù)責(zé)繳納離休人員醫(yī)保費(fèi)，報(bào)銷離休人員門診及住院醫(yī)療費(fèi)用。1每年年末，負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)、年檢、年審及總結(jié)工作。二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理多部門聯(lián)席工作制度病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。（3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。計(jì)算機(jī)室工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。（4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。物價(jià)部工作制度嚴(yán)格按照西安市物價(jià)局下發(fā)的有關(guān)文件執(zhí)行，及時(shí)準(zhǔn)確提供各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（l）物價(jià)有專管人員負(fù)責(zé)。8（2）深人學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。（3）定期檢查全院收費(fèi)情況，并匯總，通報(bào)。（4）配合醫(yī)療保險(xiǎn)部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。三、對參保人員使用《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》管理規(guī)定參保人員到醫(yī)院就診時(shí)必須出示《手冊》，接診人員要認(rèn)真查驗(yàn)《手冊》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)表單獲按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行診療。如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊》和《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認(rèn)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保管理。住院期間《手冊》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊》。確因特殊原因需要外借時(shí)，患者必須繳足所欠住院費(fèi)用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責(zé)任人同意后方可借出。借出后要及時(shí)歸還，否則后果由患者自負(fù)。醫(yī)保辦要完整準(zhǔn)確錄人患者本（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，并將《手冊》上標(biāo)明的“個(gè)人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個(gè)人自付”欄。出院辦理結(jié)算時(shí)，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認(rèn)真抄寫在《手冊》上，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。對于跨住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在《手冊》上。因違反《手冊》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費(fèi)用錯(cuò)誤的，將追糾相關(guān)科室責(zé)任。四、單病種管理實(shí)施方案實(shí)施目的：為了降低國家財(cái)政壓力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減輕患者的負(fù)擔(dān)，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，用有限的經(jīng)費(fèi)達(dá)到滿意的效果。病種管理的范圍：我院目前單病種管理的范圍僅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型兩種，其管理不包括其合并癥和并發(fā)癥診治費(fèi)用。病種的管理指標(biāo)：（1）單純性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的總住院指標(biāo)控制在人均 4500 元。（2）藥品所占總費(fèi)用的比例要求達(dá)到60％以內(nèi)。（3）自費(fèi)比例控制在7％范圍內(nèi)。實(shí)施措施：（l）廣大醫(yī)務(wù)工作者正確理解、貫徹、執(zhí)行醫(yī)改政策。（2）各病房參照《病毒性肝炎診療方案》對單純性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）進(jìn)行診療。（3）用藥及診治原則：l）在療效同等的前提下遵循的原則：在有價(jià)格便宜及價(jià)格貴重的藥品中，首選價(jià)格便宜藥品；有國產(chǎn)和進(jìn)口的藥品，首選國產(chǎn)藥品。2）做到合理用藥、合理檢查，合理治療。保證醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。（l）各病區(qū)必須保證單病種的病歷質(zhì)量，保證三級查房，按要求各項(xiàng)指標(biāo)全面到位。（2）出院當(dāng)日，病歷必須有責(zé)任主治醫(yī)簽字，出院當(dāng)月必須有責(zé)任副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師復(fù)簽。對單病種病人提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人滿意、放心。加強(qiáng)對單病種的檢查力度：（l）醫(yī)務(wù)科每月對當(dāng)月單病種住院病歷就合理用藥、合理治療、合理檢查的情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及反饋。（2）院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室每月對各病區(qū)單病種病歷就醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及通報(bào)。對單病種管理進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析，并進(jìn)行獎懲。五、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理審核無誤后下達(dá)出院。出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。每月對醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)離不開政策的宣傳及培訓(xùn)。政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。培訓(xùn)制度（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。七、醫(yī)療保險(xiǎn)獎懲標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 要 求違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)處方使用工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方 醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金 20 元。用量1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量； 3）行動不便者兩周量；4）離退休人員慢肝、肝硬化不超過1月量； 5）出院帶藥不得超過兩周量。6）急性病嚴(yán)格3天量，超2000元，由科主任簽字把關(guān)。① 處方超量每項(xiàng)每超一天扣發(fā)獎金 10 元。② 急性病嚴(yán)格 3 天量，超 2000 元，無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金 50 元。開藥原則1）不得重復(fù)開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金 50 元。大額處方管理不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元處方書寫l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金 10 元門診病歷l）患者看病必須建門診病歷。2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。① 不建病歷扣獎金100元，并補(bǔ)齊；② 無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)獎 金 20 元。貴重藥品使用原則單價(jià)超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金20元。續(xù)表項(xiàng) 目 要 求違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)“適“字藥使用原則1）“適“字藥在使用中必須符合用藥的標(biāo)準(zhǔn) 2）“適”字藥在使用中必須有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金20元。自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬 11 同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金 50 元。大型檢查1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡進(jìn)行大型檢查必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金 50 元。1貴重醫(yī)用材料使用1）凡使用貴重醫(yī)用材料大于等于500元的檢查時(shí)必須先辦理審批手續(xù)；2）凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見；3)凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎金100元。1住院費(fèi)用控制指標(biāo)1）醫(yī)?；颊咂骄≡喝招∮?30 天。2）藥費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例小于等于60％。3）自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例小于等于7 %。違規(guī)者經(jīng)查明確屬科室管理不當(dāng)，存在不合理用藥、檢查、治療造成，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院 給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。1醫(yī)療保險(xiǎn)獎懲標(biāo)準(zhǔn)1病歷費(fèi)用檢查1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。2）嚴(yán)格核對檢查單、化驗(yàn)單是否回報(bào)，以回報(bào)的報(bào)告單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此請及時(shí)追回報(bào)告結(jié) 果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。對于檢查病歷中出現(xiàn)不符的經(jīng)費(fèi)，并給醫(yī)院造成不良影響者，扣發(fā)的金額參照我院物價(jià)部門制定的處罰標(biāo)準(zhǔn)。1單病種管理單純性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的總住院費(fèi)用指標(biāo)控制在人均 4500 元。未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，當(dāng)月扣除超支部分金額的獎金；連續(xù)三個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。1不許出現(xiàn)作假情況l）用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗(yàn)單等）。2）不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情 況扣發(fā)所在科室獎金，嚴(yán)重者給予行政處罰。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。即時(shí)從網(wǎng)絡(luò)版下載黑名單。最終確認(rèn)醫(yī)保身份部門：醫(yī)保辦。患者住院期間，其《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）：急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重癥肝炎患者8000元。其它疾病參照以上相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：l）該患者在住院期間的自費(fèi)金額押金。2）自費(fèi)使用藥品、自費(fèi)進(jìn)行檢查、治療及其他費(fèi)用的全部金額。3）使用部分自負(fù)藥品10％的金額。4）進(jìn)行大型檢查自己負(fù)擔(dān)8％的金額。5）使用超過500元的大型材料、一次性進(jìn)口器材等50％的金額。6）當(dāng)年住院費(fèi)用超過17萬元后，其以上部分由個(gè)人自己先墊付的費(fèi)用。故押金要收取17萬元以上部分的全部金額。7）當(dāng)年統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)20％的金額。8）當(dāng)年住院超過當(dāng)年統(tǒng)籌后以上費(fèi)用30％的金額。三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。通知患者將《西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍