【文章內(nèi)容簡介】 臨床醫(yī)生就必須及時完成基本的病歷書寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，有相當一些醫(yī)院是專干在病人出院時才整理病歷，補錄清單。費用清單本應由收費人員隨時記錄（手工收費），是不能在出院時才由專干補寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出院才急忙補寫。我所了解如果不是合療報銷，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”。不按時完成病歷書寫，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對于合療工作來講，補寫病歷導致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時間寫錯涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務人員必須按時書寫病歷，在病人出院時要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費管理人員依交費登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定報銷費用項目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失 1 去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機制，隨時抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過走訪病人，完成對病人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實了監(jiān)管，也促進了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔當些責任，多加強與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當成一種習慣。當習慣形成時，就不覺得是一種負擔，工作起來也就會輕松、愉快，工作生活才會真正充滿樂趣，充滿意義。二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確的《規(guī)范》，統(tǒng)一的標準。臨床醫(yī)生有按時、按規(guī)定項目、按規(guī)范要求書寫病歷的責任和義務。因此，不要把要求醫(yī)生及時、按質(zhì)量完成任務當作是一項苛刻要求（發(fā)難），當作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫項目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細心，病歷書寫不認真，也說明我們專干未盡到審核的責任。還有些缺少護理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報審資料之前，必須對資料按順序做以整理，缺少的要及時補，不全的及時完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗，大型的檢查，重復的檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報銷范圍不得而知。對病程記錄不詳?shù)模覀冋J為是弄虛作假，有些予以扣除?！恫v書寫規(guī)范》規(guī)定：重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項。三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗單上性別登記為“女”，怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時間與首診病程入院時間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時間從頭改到尾，甚至出院時才填寫的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時間既在縣級醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護士已執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就 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是出笑話。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認真細心，只要真實就不會出現(xiàn)這樣的問題，出現(xiàn)問題多是造假或補寫病歷，其中以掛床病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴重。我們正在調(diào)查，問題查實后要嚴懲。四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后34天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點讓人匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費用？！如果是，要堅決打擊。當然實現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認高血壓史、四項生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關記錄，更無相關處置措施。那么診斷是怎么來的？這是一個實例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關。有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關有業(yè)務組長，那么這就是業(yè)務組長的水平？合療把關替得是醫(yī)院把關，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢，甚至影響健康，對人生命不負責。還有處置不合理，出院時還執(zhí)行的是一級護理。試想，一級護理的要求是什么？半小時查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院嗎？是疏忽還是為多收費，總之是不應該出現(xiàn)的。給大家強調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關。五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按《病歷書寫規(guī)范》操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應抓好，書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要規(guī)范，內(nèi)容要詳細、完整。診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，無執(zhí)業(yè)資格者不能獨立從事診療工作、書寫病歷。實習進修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強收費行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費、重復收費、不應收費的項目收費。如醫(yī)囑取消仍收費。收費項目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項目未經(jīng)物價審批的不能列入合療報銷掛靠收費。盡量保持收費價格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項目不同價，甚至同一病人不同價現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時溝通。以上五點是我們合療管理中審核病歷的一點體會，事例都是真實的，事有出處，有據(jù)可查。沒有發(fā)現(xiàn)的問題可能沒有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進?？傊v要審，要會審，要能審出問題，要通過病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢?？h上通過審核知道那個醫(yī)院需要特殊指導，你們審核也要知道那個科室或醫(yī)生需要特殊關照，你不對他特殊關照我們就要對你特殊關照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。病歷質(zhì)量考核辦法一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動；任何一項醫(yī)療活動均只有時間——行為的內(nèi)涵。為確?；A醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎上對我院臨床醫(yī)療活動，實施時間——行為程序監(jiān)控考核。二、監(jiān)控及考核項目。（一）時間程序：考核10個點接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診視即刻的時間。醫(yī)囑開列時間。查房時指查某一病員的具體時間。醫(yī)囑修改時間。醫(yī)囑執(zhí)行時間：長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時的以病歷記載時間核查。病程記錄時間。病情變化時間及醫(yī)生到位的準確時間。搶救、應急處理的準確時間。上級醫(yī)師診視時間。病人享有病情知情權，應有與病人或家屬溝通的具體時間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。（二）行為程序：考核23個位點。醫(yī)囑部分：5個位點（1）開列時間及簽名確切清楚。（2）醫(yī)囑符合治療原則。（3）符合書寫規(guī)范。（4）不得涂改。（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚。病程記錄部分：18個位點（1）首次病程須記錄主要癥狀。（2）首次病程須記錄主要體征。（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。（4）首次病程須明確記錄治療原則。（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實情況。（10）反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學做指向的層次。（11）有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。（12）按時程要求記錄。（13）診斷術語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。（14）出院記錄不得涂改或有漏項。（15）有與病人及家屬溝通的記錄。（16）患方拒絕接受診療的記錄。（17）實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。三、考核辦法。（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1／3。（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。（三）受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流，確認。四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。(二)住院病歷有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷。①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。②無手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。③術前小結(jié)(急診手術除外)和手術知情同意書未由術者或第一助手書寫。④搶救病人在規(guī)定時間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關時間未記錄到分鐘。⑤診療方案存在重大錯、漏。⑥錯貼檢查、化驗單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查的。（三）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。（四）扣罰的數(shù)額上交院財務，不得他用。（五）考核由醫(yī)務科完成。臨床科室有權監(jiān)督考核工作。（六）門診處方不合格扣20元／張。（七）各種檢查申請單不合格扣20元／張。（八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。醫(yī)保辦合療辦簡介 2007720 11:21:59來源：西安市第八醫(yī)院醫(yī)保辦合療辦醫(yī)療保險工作制度各科室要認真執(zhí)行和宣傳陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度，履行《定點醫(yī)療服務協(xié)議書》的權利和義務。嚴格按照《陜西省、西安市基本醫(yī)療保險用藥目錄》及有關規(guī)定和標準執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務。對于超基本醫(yī)療保險服務范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂《超基本醫(yī)療保險服務范圍醫(yī)患協(xié)議書》，此項費用總額不得超過住院總費用的10％，超《藥品目錄》外藥品總費用不得超過藥品總費用的2％，住院參保患者的藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，應嚴格控制在45％以內(nèi)，超過部分按月從科室收入中扣除。準確掌握醫(yī)?；颊叩某鋈朐簶藴?，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不拒收危重病人，不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時間。對參保患者