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正文內(nèi)容

新版物業(yè)企業(yè)審核和記錄重點(diǎn)5篇范文(編輯修改稿)

2024-10-21 11:21 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 臨床醫(yī)生就必須及時(shí)完成基本的病歷書寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)一些醫(yī)院是專干在病人出院時(shí)才整理病歷,補(bǔ)錄清單。費(fèi)用清單本應(yīng)由收費(fèi)人員隨時(shí)記錄(手工收費(fèi)),是不能在出院時(shí)才由專干補(bǔ)寫(代勞)。原因是,這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗(yàn)單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況,有三種可能:一種是假造住院病歷;另一種是不按程序和要求操作(如,因急事后忘了寫);第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷,直到病人出院才急忙補(bǔ)寫。我所了解如果不是合療報(bào)銷,相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。病歷書寫規(guī)范要求,“平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”。不按時(shí)完成病歷書寫,后果是,違反臨床診療管理規(guī)定,造成醫(yī)院管理混亂。對于合療工作來講,補(bǔ)寫病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符,時(shí)間寫錯涂改等,造成虛假假象。因此,要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)書寫病歷,在病人出院時(shí)要完成病歷基本內(nèi)容,供合療科結(jié)算審查;收費(fèi)管理人員依交費(fèi)登記清單;合療專干依病歷、清單審查核定報(bào)銷費(fèi)用項(xiàng)目,有問題的,監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作,就不會出現(xiàn)那么多問題,反之,也就失 1 去了我們要求審查病歷、清單的意義,反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機(jī)制,隨時(shí)抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況,指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間,至少征求一下病人意見,核查一次病人身份,宣傳一次合療政策”,通過走訪病人,完成對病人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督,既落實(shí)了監(jiān)管,也促進(jìn)了醫(yī)患溝通,一舉兩得。要做到這些需要專干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任,多加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通,養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣,把按規(guī)范操作、按要求辦事,當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時(shí),就不覺得是一種負(fù)擔(dān),工作起來也就會輕松、愉快,工作生活才會真正充滿樂趣,充滿意義。二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄,病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照,也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確的《規(guī)范》,統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生有按時(shí)、按規(guī)定項(xiàng)目、按規(guī)范要求書寫病歷的責(zé)任和義務(wù)。因此,不要把要求醫(yī)生及時(shí)、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作是一項(xiàng)苛刻要求(發(fā)難),當(dāng)作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”,這是醫(yī)生的責(zé)任所在。審核病歷的第二步,就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天,只記錄一次首診病程。既有填寫項(xiàng)目不全,年齡、姓名不全的,也有單據(jù)空白的,不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫,這至少反映出醫(yī)生工作不細(xì)心,病歷書寫不認(rèn)真,也說明我們專干未盡到審核的責(zé)任。還有些缺少護(hù)理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等,這些現(xiàn)象,直觀上表現(xiàn)在病歷不完整,感觀上給人的印象是,除沒“弄”之外,難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報(bào)審資料之前,必須對資料按順序做以整理,缺少的要及時(shí)補(bǔ),不全的及時(shí)完善。審核病歷首先要看完整性,查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單,次數(shù)不夠,隔幾天才記1次,且記錄內(nèi)容千篇一律,象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗(yàn),大型的檢查,重復(fù)的檢查等沒有記錄,是不是合理用藥和檢查難以判斷;中藥湯劑只作“湯藥三劑”,什么藥沒有記錄,是不是合療報(bào)銷范圍不得而知。對病程記錄不詳?shù)?,我們認(rèn)為是弄虛作假,有些予以扣除?!恫v書寫規(guī)范》規(guī)定:重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。因此,審核病歷完整性,就是要注意查看項(xiàng)目是否齊全,內(nèi)容是否完整,防止出現(xiàn)缺頁少項(xiàng)。三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下,做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理,否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī),符合人的邏輯性思維。比如,有一份病歷,首頁性別登記為“男”,檢驗(yàn)單上性別登記為“女”,怎么解釋,是筆下之誤?病歷首頁入院時(shí)間與首診病程入院時(shí)間不符,病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲,出院病歷入院時(shí)間從頭改到尾,甚至出院時(shí)才填寫的“病歷首頁”都涂改,怎么解釋?同一時(shí)間既在縣級醫(yī)院住院,還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院,醫(yī)囑中輸液2組護(hù)士已執(zhí)行,給誰掛了針?等等,違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會引起懷疑,也值得予以懷疑。說明該病例有問題,高度懷疑是冒名頂替、門診掛床!要不就 2 是出笑話。因此,審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如,姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等;二要看病程記錄的延續(xù)性。如,疾病診斷前后要一致,診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑,檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況,只要認(rèn)真細(xì)心,只要真實(shí)就不會出現(xiàn)這樣的問題,出現(xiàn)問題多是造假或補(bǔ)寫病歷,其中以掛床病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴(yán)重。我們正在調(diào)查,問題查實(shí)后要嚴(yán)懲。四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生,不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣,我們難以干涉,但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步,恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如,前后34天,換了4種抗菌素(先鋒、菌必治、阿奇、丁卡),還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用,且不說藥效大小,僅安全性就值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病,大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓藥,市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的,還是給牛吃的!我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通,在咱們正規(guī)醫(yī)院,大夫不懂用藥原則有點(diǎn)讓人匪夷所思,弄笑話。這其中隱藏著問題,為湊費(fèi)用?!如果是,要堅(jiān)決打擊。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙(警告)。另外,診斷不合理。表現(xiàn)在,出院診斷有高血壓,主訴病人否認(rèn)高血壓史、四項(xiàng)生理指征記錄血壓正常,病程中也無相關(guān)記錄,更無相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來的?這是一個實(shí)例,類似有診斷無治療,有治療無診斷,無記錄多得是。不是診斷用藥準(zhǔn)確的問題,純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查,誰把關(guān)。有人說,院長讓我只管合療,病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長,那么這就是業(yè)務(wù)組長的水平?合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān),扣了損失在醫(yī)院,替群眾把關(guān),防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實(shí)水平,則直接損害患者利益,害群眾多花錢,甚至影響健康,對人生命不負(fù)責(zé)。還有處置不合理,出院時(shí)還執(zhí)行的是一級護(hù)理。試想,一級護(hù)理的要求是什么?半小時(shí)查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院嗎?是疏忽還是為多收費(fèi),總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強(qiáng)調(diào)這些,目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題,糾正問題,不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn),替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求,按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達(dá)到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西,有我們想到的,還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按《病歷書寫規(guī)范》操作,按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性,就是要按要求審核和管理病歷,不出現(xiàn)違規(guī)的行為,讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好,書寫規(guī)范。病歷不是書法,寫病歷要字跡清楚,用語要規(guī)范,內(nèi)容要詳細(xì)、完整。診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù),下診斷要準(zhǔn)確,用藥檢查要合病理,也要合情理。病程記錄要能反映疾病,反映出診療思想和治療方法。管理規(guī)范。遵守用藥原則,能用低檔不用高檔,能減少的檢查盡量減少。自費(fèi)用藥符合10%規(guī)定,一般病出院帶藥不超3天。執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè),跨專業(yè)執(zhí)業(yè),無執(zhí)業(yè)資格者不能獨(dú)立從事診療工作、書寫病歷。實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員,或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外,在病歷審核外,要加強(qiáng)收費(fèi)行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)。如醫(yī)囑取消仍收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目要與醫(yī)囑名稱相一致,新開展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批的不能列入合療報(bào)銷掛靠收費(fèi)。盡量保持收費(fèi)價(jià)格的統(tǒng)一,不要出現(xiàn)同一項(xiàng)目不同價(jià),甚至同一病人不同價(jià)現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時(shí)溝通。以上五點(diǎn)是我們合療管理中審核病歷的一點(diǎn)體會,事例都是真實(shí)的,事有出處,有據(jù)可查。沒有發(fā)現(xiàn)的問題可能沒有講到,大家在病歷審核中可再摸索,再完善,再改進(jìn)。總之,病歷要審,要會審,要能審出問題,要通過病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭,知己知彼,方能百戰(zhàn)不殆,才能有的放矢??h上通過審核知道那個醫(yī)院需要特殊指導(dǎo),你們審核也要知道那個科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照,你不對他特殊關(guān)照我們就要對你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好,不出亂子。病歷質(zhì)量考核辦法一、以病歷為中心,提高醫(yī)療安全,鞏固醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量?;A(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動;任何一項(xiàng)醫(yī)療活動均只有時(shí)間——行為的內(nèi)涵。為確?;A(chǔ)醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對我院臨床醫(yī)療活動,實(shí)施時(shí)間——行為程序監(jiān)控考核。二、監(jiān)控及考核項(xiàng)目。(一)時(shí)間程序:考核10個點(diǎn)接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生診視即刻的時(shí)間。醫(yī)囑開列時(shí)間。查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。醫(yī)囑修改時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間:長期的以輸液單為據(jù)核查,臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。病程記錄時(shí)間。病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。上級醫(yī)師診視時(shí)間。病人享有病情知情權(quán),應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時(shí)間,并要求病人在首次病程記錄上簽字。以上10個時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。(二)行為程序:考核23個位點(diǎn)。醫(yī)囑部分:5個位點(diǎn)(1)開列時(shí)間及簽名確切清楚。(2)醫(yī)囑符合治療原則。(3)符合書寫規(guī)范。(4)不得涂改。(5)執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。病程記錄部分:18個位點(diǎn)(1)首次病程須記錄主要癥狀。(2)首次病程須記錄主要體征。(3)首次病程須羅列診斷依據(jù)。(4)首次病程須明確記錄治療原則。(5)首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。(6)病程記錄每周須有主任查房分析意見。(7)須記錄主治醫(yī)師分析意見,每周2次。(8)明確反映病情變化,必須有生命體征、癥狀,客觀證據(jù)變化情況的記錄。(9)病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實(shí)情況。(10)反映治療變更動因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。(11)有對各種(類)檢測單的分析,分析要充分結(jié)合臨床。(12)按時(shí)程要求記錄。(13)診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。(14)出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。(15)有與病人及家屬溝通的記錄。(16)患方拒絕接受診療的記錄。(17)實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。(18)診斷疾病分主次順序排列,主要疾病排到最前,并發(fā)癥次之,伴隨癥狀排最后。三、考核辦法。(一)抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的1/3。(二)受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。(三)受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流,確認(rèn)。四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。(一)考核實(shí)行否決制,時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者或其中一程序2點(diǎn)不合要求者,視該病歷為不合格病歷。(二)住院病歷有下列情況者,實(shí)行單項(xiàng)否決,視為不合格病歷。①診斷與診斷依據(jù)不符合;主訴與現(xiàn)病史脫節(jié);診斷與治療脫節(jié)。②無手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。③術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫。④搶救病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無搶救記錄;死亡病人無死亡前的搶救記錄,相關(guān)時(shí)間未記錄到分鐘。⑤診療方案存在重大錯、漏。⑥錯貼檢查、化驗(yàn)單,引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。⑦輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》,輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。(三)對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎的2倍。(四)扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù),不得他用。(五)考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。(六)門診處方不合格扣20元/張。(七)各種檢查申請單不合格扣20元/張。(八)門診病歷書寫不合格扣20元,不寫扣40元。醫(yī)保辦合療辦簡介 2007720 11:21:59來源:西安市第八醫(yī)院醫(yī)保辦合療辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度各科室要認(rèn)真執(zhí)行和宣傳陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度,履行《定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格按照《陜西省、西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》及有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進(jìn)行治療項(xiàng)目外服務(wù)。對于超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意,且與患者簽訂《超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書》,此項(xiàng)費(fèi)用總額不得超過住院總費(fèi)用的10%,超《藥品目錄》外藥品總費(fèi)用不得超過藥品總費(fèi)用的2%,住院參?;颊叩乃幤焚M(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,應(yīng)嚴(yán)格控制在45%以內(nèi),超過部分按月從科室收入中扣除。準(zhǔn)確掌握醫(yī)?;颊叩某鋈朐簶?biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制,不拒收危重病人,不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時(shí)間。對參保患者
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