【文章內(nèi)容簡介】 ，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。各地要切實將門診統(tǒng)籌基金用于支付參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，基金結(jié)余不能用于沖抵下一農(nóng)民個人參合繳費(fèi)，不得向參合農(nóng)民返還現(xiàn)金。要做好新農(nóng)合補(bǔ)償與公共衛(wèi)生項目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財政專項經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費(fèi)必須首先按照財政專項經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。不得以新農(nóng)合補(bǔ)償代替財政專項補(bǔ)助，不得用新農(nóng)合資金沖抵其他專項資金或填補(bǔ)其他資金缺口。規(guī)范縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫(yī)的限時轉(zhuǎn)診備案管理辦法?？刹扇≡O(shè)臵不同報銷比例等形式，引導(dǎo)參合農(nóng)民主動辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。縣級以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，配備專職人員經(jīng)辦管理新農(nóng)合業(yè)務(wù)，配合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時結(jié)報、參合患者就診信息核查和統(tǒng)計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。三、加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管各級衛(wèi)生行政部門，特別是縣級衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化協(xié)議管理，通過談判將服務(wù)范圍、出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用控制、目錄外用藥控制、開展即時結(jié)報、網(wǎng)絡(luò)支持及統(tǒng)計上報、就診信息協(xié)查等納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供真實信息，協(xié)助核實住院病人情況。定期開展對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價，將次均費(fèi)用及其增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警?？己瞬缓细裾?，可采取警告、通報批評、扣減即時結(jié)報回付款、暫停或取消定點資格等措施?？己私Y(jié)果要定期向社會公布，接受輿論監(jiān)督。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理辦法。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財務(wù)人員須認(rèn)真核對參合就診人員的合作醫(yī)療證（卡）的有效性，核實身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續(xù)。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目）。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員通過虛增住院天數(shù)、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫(yī)療文書及報銷憑證套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點資格直至依法吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員可依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，通報相關(guān)違規(guī)行為。四、加快推進(jìn)支付方式改革各地要認(rèn)真總結(jié)支付方式改革試點的成效與經(jīng)驗，加強(qiáng)培訓(xùn)與指導(dǎo)，逐步擴(kuò)大支付方式改革的試點范圍。要將門診統(tǒng)籌與門診總額預(yù)付制度相結(jié)合，將住院統(tǒng)籌與按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革相結(jié)合。通過新農(nóng)合支付方式的引導(dǎo)和制約機(jī)制，推動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。開展支付方式改革的地區(qū)應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助本省（區(qū)、市）價格主管部門，研究完善醫(yī)療收費(fèi)與按病種付費(fèi)等相關(guān)銜接工作。開展按病種支付方式改革試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的具體臨床路徑要充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)能力和新農(nóng)合等各項醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)能力。新農(nóng)合等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)審查。加快推進(jìn)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報工作，從2012年開始，沒有條件開展即時結(jié)報的省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予納入新農(nóng)合定點范圍或適當(dāng)下調(diào)補(bǔ)償比例。五、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏糜糜趨⒑限r(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出。要加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，按編制新農(nóng)合基金預(yù)算，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。農(nóng)民個人繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)及時繳入財政專戶，不具備直接繳入財政專戶條件的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在財政部門和衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立收入戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個收入戶，并按期將收入戶存款及利息匯繳財政專戶，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。收入戶月末無余額。新農(nóng)合財政專戶及支出戶產(chǎn)生的利息收入要直接計入或定期轉(zhuǎn)入新農(nóng)合財政專戶。各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立新農(nóng)合收入戶、支出戶要報省級財政、衛(wèi)生部門登記備案。要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計和督導(dǎo)檢查制度。財政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視發(fā)揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計工作，強(qiáng)化外部監(jiān)管。六、規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制要建立起有效的管理經(jīng)辦制約機(jī)制，各?。▍^(qū)、市）要根據(jù)實際情況，在限定的期限內(nèi)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的新農(nóng)合管理經(jīng)辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)相分離。實行縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經(jīng)辦人員的獨(dú)立性。暫時難以實現(xiàn)新農(nóng)合管理經(jīng)辦與醫(yī)療服務(wù)分離的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化報銷審核工作。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范設(shè)臵會計、出納、審核、復(fù)核、信息統(tǒng)計、稽查等崗位，并明確職責(zé)分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復(fù)核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。要規(guī)范審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與費(fèi)用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費(fèi)的真實性、一致性、合理性進(jìn)行綜合審核并定期復(fù)核。嚴(yán)格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參合患者進(jìn)行跟蹤核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴(kuò)大報銷范圍、降低或提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁虛列支出、提取或變相提取管理費(fèi)。定期開展培訓(xùn)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力和管理水平。加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績效考核，將組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵、財務(wù)會計管理、審核報銷程序、稽查監(jiān)管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優(yōu)罰劣，調(diào)動經(jīng)辦人員積極性。各地要進(jìn)一步充實新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍，落實人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。省、市級衛(wèi)生行政部門要有專人或?qū)ｉT的處室負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理，縣級衛(wèi)生行政部門要設(shè)立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化管理經(jīng)辦隊伍建設(shè)。鼓勵各地采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用。政府和主管部門要加強(qiáng)監(jiān)管和規(guī)范指導(dǎo)，保證基金安全。七、加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)各省（區(qū)、市）要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)基本規(guī)范》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2008?127號），加快建設(shè)省級新農(nóng)合信息平臺，確保與國家級信息平臺互聯(lián)互通。要加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全等級制度保護(hù)工作，采取有效措施保障新農(nóng)合信息和網(wǎng)絡(luò)安全，防范信息泄露。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要主動提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)的無縫連接，保證新農(nóng)合病人的即時結(jié)報，并按規(guī)定向新農(nóng)合信息平臺上傳參合農(nóng)民就診規(guī)范化數(shù)據(jù)信息。有條件的地區(qū)要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。各省（區(qū)、市）要依托省級衛(wèi)生信息平臺或省級新農(nóng)合信息平臺開發(fā)即時查詢功能，所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實時或定期上傳出院病人規(guī)范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫(yī)療費(fèi)用等），盡快實現(xiàn)就醫(yī)信息聯(lián)網(wǎng)審核。八、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村委會要在醒目位臵或人口集中的區(qū)域設(shè)臵新農(nóng)合公示欄，有條件的地區(qū)要同步實行網(wǎng)上公示。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括新農(nóng)合基本政策、政府補(bǔ)助政策、個人繳費(fèi)政策、報銷補(bǔ)償政策、基金收支情況、大額費(fèi)用補(bǔ)償情況、監(jiān)督舉報電話等；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括報銷補(bǔ)償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補(bǔ)償情況等；各行政村要將本村參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。公示內(nèi)容要及時更新，參合人員補(bǔ)償情況要每月更新，各級衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護(hù)參合人員隱私，不應(yīng)公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫(yī)者，可實行先公示后補(bǔ)償。要進(jìn)一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機(jī)制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。九、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為各地要充分認(rèn)識新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農(nóng)合工作的重中之重，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實各級各相關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，形成部門聯(lián)動、齊抓共管的工作格局。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為，定期或不定期開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，準(zhǔn)確掌握新農(nóng)合運(yùn)行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責(zé)任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責(zé)任。衛(wèi)生部 財政部二〇一一年五月二十五第四篇：河南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見(%B1【發(fā)布單位】河南省【發(fā)布文號】豫政 〔2008〕45號 【發(fā)布日期】20080916 【生效日期】20080916 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】河南省河南省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的意見(豫政 〔2008〕45號)各市、縣人民政府,省人民政府各部門:為促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度健康運(yùn)行,有效發(fā)揮對廣大農(nóng)民身體健康的保障作用,現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合管理工作提出以下意見:一、充分認(rèn)識加強(qiáng)新農(nóng)合管理工作的重要意義新農(nóng)合制度是新形勢下解決“三農(nóng)”問題的重要舉措,是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容,直接關(guān)系到黨的十七大提出的人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)。在各級政府和有關(guān)部門的共同努力下,我省提前3年實現(xiàn)了新農(nóng)合制度覆蓋全省農(nóng)村居民的目標(biāo),得到了廣大農(nóng)民的普遍歡迎。目前,雖然新農(nóng)合的制度框架和運(yùn)行機(jī)制已基本形成,但在基金管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面存在許多問題。各級、各有關(guān)部門一定要保持清醒的頭腦,不可盲目樂觀,防止出現(xiàn)不思完善創(chuàng)新、工作松懈的行為,務(wù)必進(jìn)一步增強(qiáng)對新農(nóng)合制度建設(shè)的長期性、艱巨性、復(fù)雜性的認(rèn)識,本著對黨和人民高度負(fù)責(zé)的精神,加強(qiáng)前瞻性研究,不斷解決推進(jìn)過程中遇到的新問題,逐步把新農(nóng)合納入規(guī)范化、制度化發(fā)展軌道,確保把這項惠民利民的德政工程做實做好。二、不斷完善新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)信息化建設(shè)按照精簡、效能原則,進(jìn)一步加強(qiáng)市、縣級新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè),保障人員編制,充實監(jiān)管力量。各縣(市、區(qū))每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)要配備2名專職新農(nóng)合監(jiān)