【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時(shí)間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。1心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時(shí)未記錄同時(shí)間的給藥情況，排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時(shí)間用藥，既重復(fù)又未及時(shí)。1手術(shù)室?guī)Щ氐囊后w，記錄不清楚。連續(xù)四組液體記錄中未記錄更換時(shí)間。術(shù)日病人，病情有變化，如病情無(wú)變化，也可不具體記。1一級(jí)護(hù)理病人未做到隨時(shí)記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動(dòng)大病情不穩(wěn)定，多個(gè)時(shí)間段問(wèn)題寫在交班時(shí)段，未做到隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。1給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無(wú)觀察記錄。1記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無(wú)記錄。1記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時(shí)靜點(diǎn)，蘇樂(lè)日一次靜點(diǎn)。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂(lè)組液體，排尿700毫升。1記錄只記病人狀況，不記錄護(hù)理活動(dòng)，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時(shí)服下。1護(hù)理活動(dòng)未寫原因，停手術(shù)不寫原因，輸液進(jìn)行中不寫藥名，心電監(jiān)護(hù)停止記錄中無(wú)記錄。心電監(jiān)護(hù)病人未記錄心率情況。2護(hù)理問(wèn)題確定仍應(yīng)用過(guò)時(shí)的“呼吸模式的改變，出血的危險(xiǎn)”。2未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點(diǎn)點(diǎn)，首次記過(guò)程記錄程序不規(guī)范。重病人護(hù)理特一級(jí)護(hù)理登記項(xiàng)目不全，無(wú)開始、結(jié)束時(shí)間或只有開始時(shí)間。護(hù)理部，護(hù)理單元，無(wú)專項(xiàng)重患質(zhì)控未進(jìn)行，或只檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量無(wú)?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)原始資料。責(zé)護(hù)掌握病人情況；報(bào)告項(xiàng)目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽(yáng)性體征，檢查指標(biāo)，有的只限于護(hù)理常規(guī)的條目，無(wú)針對(duì)性，無(wú)具體性。護(hù)理問(wèn)題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問(wèn)題未提到，無(wú)相應(yīng)的護(hù)理措施。只籠統(tǒng)的提問(wèn)題，無(wú)具體的護(hù)理措施。不做相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，如：膽石癥保守療法的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后5天未排氣病人康復(fù)指導(dǎo)，腦梗塞，左上肢活動(dòng)受限，在介紹病情時(shí)，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動(dòng)指導(dǎo)。介紹病情時(shí)，只對(duì)檢查官，不與患者及家屬交流。偏重于入院時(shí)的護(hù)理狀況介紹，應(yīng)報(bào)告完一般狀況外，重點(diǎn)報(bào)告現(xiàn)存的問(wèn)題、措施、效果、健康指導(dǎo)。對(duì)于病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。1責(zé)任護(hù)士語(yǔ)言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對(duì)性，邏輯性。不掌握?qǐng)?bào)告病人情況的順序。1對(duì)疾病?？谱o(hù)理常規(guī)及相關(guān)知識(shí)不掌握，對(duì)病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識(shí)不掌握。1對(duì)心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)不掌握。1護(hù)士長(zhǎng)的補(bǔ)充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。注：在應(yīng)檢時(shí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量基本無(wú)問(wèn)題，問(wèn)題大都出現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的介紹，護(hù)理措施，護(hù)理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問(wèn)題。（1）掌握病人的相關(guān)項(xiàng)目 ①病人基本情況； ②醫(yī)學(xué)診斷、既往史； ③飲食、睡眠及排泄；④目前陽(yáng)性體征及陽(yáng)性檢查指標(biāo)； ⑤?？谱o(hù)理要點(diǎn)； ⑥主要用藥及目的； ⑦常見病發(fā)癥預(yù)防； ⑧有針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃。（2）病人護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)項(xiàng)目①交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護(hù)理、出入量記錄；②治療、護(hù)理措施落實(shí)情況； ③基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況；④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況。護(hù)士介紹病人流程責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀者介紹病人情況流程，向患者介紹來(lái)訪者，說(shuō)明原因，取得病人及家屬合作 ↓介紹病人診斷，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院時(shí)特殊癥狀、體癥，陽(yáng)性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 ↓重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（24小時(shí)內(nèi)）病情，用藥，護(hù)理問(wèn)題，治療，護(hù) 理措施及效果 ↓根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人了解掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識(shí) ↓與病人及家屬溝通，給病人提供反問(wèn)的機(jī)會(huì)，對(duì)病人不了解，疑問(wèn)問(wèn)題予以解答 ↓向來(lái)訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 ↓結(jié)束病情介紹 ↓目的：使來(lái)訪者了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查表 護(hù)理管理急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無(wú)具體項(xiàng)目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。分診護(hù)士分診，問(wèn)診，常見病的鑒別能力不夠。技能操作未做到全員訓(xùn)練。物品準(zhǔn)備狀態(tài)不夠。精神科病房擺藥不規(guī)范。給藥記錄管理不規(guī)范。術(shù)前術(shù)后訪問(wèn)無(wú)病人的需要與要求。護(hù)理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，缺少?？?，用藥的深入知識(shí)。部分醫(yī)院護(hù)理用具陳舊，不潔，有黑包皮。各種文字資料未用計(jì)算機(jī)打字，陳舊，照抄，無(wú)具體時(shí)限。1有菌無(wú)菌物品分類存放不清。1無(wú)疾病護(hù)理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。1繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡(jiǎn)單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護(hù)理，操作，規(guī)章制度。六、核對(duì)醫(yī)囑新模式167。在醫(yī)院管理年的9項(xiàng)管理目標(biāo)中，其中有一項(xiàng)為，護(hù)理安全管理，護(hù)理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，有效安全的進(jìn)行醫(yī)囑查對(duì)，是護(hù)理的重要保證，具體操作方法如下：必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護(hù)士長(zhǎng)為管床醫(yī)生準(zhǔn)備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、長(zhǎng)囑幾項(xiàng)、短囑幾項(xiàng)；具體時(shí)間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來(lái)的醫(yī)囑本及其格式。護(hù)士每班、每周核對(duì)醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進(jìn)行每日、每班的核對(duì)，周核對(duì)時(shí)，需至少2人以上，全面核對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)確定兩位護(hù)士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負(fù)責(zé)核對(duì)處置卡及輸液卡，核對(duì)無(wú)誤后應(yīng)再行核對(duì)電腦藥囑，在核對(duì)過(guò)程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負(fù)責(zé)核對(duì)工作，以保證核對(duì)思路的完整性，以及閱讀、查對(duì)的準(zhǔn)確性。醫(yī)囑核對(duì)完畢后，參加本次醫(yī)囑核對(duì)人員應(yīng)在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書寫清楚每人在醫(yī)囑核對(duì)過(guò)程中，自己所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，并簽字。如：閱讀醫(yī)囑者：***