【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 運(yùn)送途中 病區(qū)交接 通知 1. 病人運(yùn)送中心 2. 醫(yī)生、患者 3. 接收病區(qū) 核對(duì) 1. 患者腕帶 ：姓名、床號(hào)、住院號(hào) 2. 需攜帶的藥物、用物 檢查 1. 管道、補(bǔ)液安全 2. 護(hù)理記錄、病歷資料 3. 氧氣、搶救及監(jiān)護(hù)儀器性能 4. 運(yùn)送工具的安全性能 5. 病人用品 觀察 1. 生命體征 2. 體位安全 3. 補(bǔ)液及管道 評(píng)估及記錄 1. 評(píng)估安全運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn) 2. 完善相關(guān)記錄、填寫交接記錄單 兩人床邊交接、查看 1. 患者腕帶：姓名、床號(hào)、住院號(hào) 2. 病情 3. 生命體征 4. 皮膚、傷口 5. 管道、補(bǔ)液 6. 病歷資料（各種護(hù)理文書、交接單） 特殊情況交接 1. 特殊檢查、治療 2. 特殊用藥 3. 其他特殊情況 18 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)區(qū) /送檢查護(hù)理交接單 病人姓名： 性別：□男 □女 年齡： 歲 診斷： 轉(zhuǎn)出病區(qū)： 轉(zhuǎn)入病區(qū)： 生命體征： T： oC P： 次 /分 R： 次 /分 BP： mmHg 皮膚破損情況：□無(wú) □有（部位： ，范圍： ） 帶入傷口：□無(wú) □有（部位： ） 帶入管道：□氧管 □氣管插管 □胃管 □尿管 □傷口引流管（部位 ） 交接補(bǔ)液及藥物：量 CC，主要藥物 ?？铺厥馇闆r： 目前病人最需注意的護(hù)理問題： 歸還轉(zhuǎn)出科室物品：□車床 □輪椅 □被服 □衣服 □其它醫(yī)療器材（ ） 其它： 交班護(hù)士： 接班護(hù)士： 交班時(shí)間： 接班時(shí)間： 19 各種管道安全管理指引 總則 管道安全護(hù)理指引 1．向病人或家屬解釋留置各種管道的目的和作用。取得病人或家屬的理解和配合。 2．向病人及家屬講解各種管道的保護(hù)方法，加強(qiáng)看護(hù)。 3．各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合病人的實(shí)際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。 ４． 煩躁病人要做好 的約束，防止病人無(wú)意 識(shí)地拔除管道。特別煩躁的病人應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，作好相應(yīng)的處理。 ５．在病人改變體位時(shí)，應(yīng)先妥善放置好各種管道。防止管道扭曲．牽拉．受壓及重力作用。在病人改變體位后，重新檢查各種管道的情況。 ６．值班人員應(yīng)定時(shí)巡視檢查各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理．安全。 7．每班詳細(xì)記錄各種管道的使用．通暢及固定情況 一 、 人工氣道： 氣管插管、氣管切開套管 （一）氣管插管意外脫管的 預(yù)防和處置 ： 1．預(yù)防 （ 1） 選擇良好固定方法：良好有效的固定是防止脫管的有力措施。用膠布或扁帶將氣管導(dǎo)管固定于面部或頸后，氣管 導(dǎo)管與牙墊分開固定。 （ 2）加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)使用非語(yǔ)言交流手段，對(duì)意識(shí)清醒合作的病人及家屬加強(qiáng)氣管插管知識(shí)宣教，解釋氣管插管的目的．作用及意外拔管的危害性。對(duì)解釋無(wú)效．有拔管傾向的病人使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶。 （ 3）規(guī)范護(hù)理操作：對(duì)氣管插管病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，仔細(xì)、穩(wěn)妥。加強(qiáng)巡視，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫立即采取補(bǔ)救措施。翻身時(shí)，先擺正頭位再移動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。 （ 4）開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：定期開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，分析、討論發(fā)生非治療性拔管的原因及后 果。 （ 5）物品準(zhǔn)備：氣管插管病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備面罩．呼吸囊和吸氧裝備。 2 ．意外脫出時(shí)的 處置 （ 1） 評(píng)估：檢查氣管套管是否完全脫出氣管內(nèi)： (成人 )套管脫出超過 8cm、肺部聽診未能聞及呼吸音或胸片確定脫出氣管內(nèi)。 （ 2）如確定套管脫出氣管時(shí)，放氣囊后拔出套管。去枕仰臥，打開氣道，迅速清理呼吸道分泌物。 （ 3） 及時(shí)供氧：有自主呼吸的患者給予鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧；無(wú)自主呼吸的患者，使 20 用簡(jiǎn)易呼吸器接高流量氧氣進(jìn)行人工呼吸。 （ 4） 通知醫(yī)生處理，準(zhǔn)備氣管插管用物，必要時(shí)再次氣管插管。 （ 5） 密切觀察病人的 心率．呼吸．血壓和血氧飽和度。安慰病人，保持安靜，做深呼吸動(dòng)作。 （二）氣管切開套管意外脫出的預(yù)防 和處置 ： （ 1）妥善固定：用扁帶將氣管套管固定于頸部，固定松緊度為扁帶與皮膚之間能容納病人一食指。更換扁帶時(shí)應(yīng)有兩個(gè)護(hù)士共同執(zhí)行。 系帶要打死結(jié)，每班查看固定帶的情況，如有脫落傾向應(yīng)及時(shí)調(diào)整固定。 （ 2）加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：護(hù)士在護(hù)理工作中主動(dòng)使用非語(yǔ)言交流手段，對(duì)意識(shí)清醒合作的病人和家屬加強(qiáng)氣管切開知識(shí)宣教，解釋氣管切開的目的．作用．自我護(hù)理注意事項(xiàng)以及意外脫管的危害性。對(duì)解釋無(wú)效．有拔管傾向的病人使 用鎮(zhèn)靜劑和約束帶。 （ 3） 護(hù)士每班查看氣管套管配件（內(nèi)外套管及管芯）是否齊全。 （ 4） 告知患者如自覺系帶過緊或過松時(shí)勿自行處置和拆除，應(yīng)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理。 （ 5） 物品準(zhǔn)備：氣管切開病人床邊按需要準(zhǔn)備面罩．呼吸囊和吸氧裝備，氣管內(nèi)芯保管妥當(dāng) (可放吸痰盤內(nèi) )。 2. 意外脫出時(shí)的 處置 （ 1） 觀察判斷脫管意外：患者頸前氣管套管無(wú)呼吸氣流或原不能發(fā)者突然可經(jīng)喉發(fā)出聲音。 （ 2）立即通知醫(yī)生處理。 準(zhǔn)備氣管切開包等用物， 同時(shí)備好同型號(hào)滅菌的氣管套， 協(xié)助醫(yī)生重新置入氣管套管。 （ 3）對(duì)于氣管切開 3天之內(nèi)患者，因氣管瘺道 未形成，經(jīng)原切口插入氣管套管有困難者，協(xié)助醫(yī)生解開切口，暴露氣管前壁切口后插入氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。 （ 4）對(duì)于氣管切開時(shí)間久者，切開口已形成竇道，（可取出套管，裝配內(nèi)外套和管芯，在管芯頭部的引導(dǎo)下，一般能順利插入）?？闪⒓?給予吸痰．放氣囊（如帶氣囊者），協(xié)助醫(yī)生插回套管，氣囊充氣后重新固定。 （ 5）密切監(jiān)測(cè)患者重新置管后的呼吸和病情變化，安慰病人，保持安靜。 二 、 各種引流管道 尿管．胃管．頭部和腰部傷口引流管．腦室引流管．膽道引流管． 腹腔引流管．胸腔引流管 ： (1) 向病人及家屬解釋停留 尿管、胃管等引流管的目的和作用。囑咐陪人看護(hù)好病人，防止病人自行拔除引流管。 (2) 向患者及家屬講解改變體位時(shí)先把管道往床中央拉至適合于病人轉(zhuǎn)身的長(zhǎng)度，防止引流管被拉出， 防止管道扭曲、牽拉、受壓及重力作用。 改變體位后重新固定管道。 (3) 煩躁病人要做好手套式的約束，防止病人無(wú)意識(shí)地拔除引流管。 (4) 對(duì)特別煩躁的病人，通知醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜藥物。 21 (5) 用扣針固定好尿袋、負(fù)壓吸引瓶、引流袋，防止因尿袋或負(fù)壓吸引瓶、引流袋的重力把尿管、胃管、引流管拉出。 (6) 帶 胸腔引流管的 病人離床活動(dòng)時(shí)，要用止血鉗暫 時(shí)夾閉引流管，以防引流管脫位導(dǎo)致氣胸。 （ 7）值班人員應(yīng)定期巡視管道的放置情況，做好交接班。 2 . 意外脫出時(shí)的 處置 （ 1） 安慰病人，通知醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，密切觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑是否再次插管，并作好引流管口的處理。 （ 2）食道和胃術(shù)后病人如再次置入胃管，必須請(qǐng)?？漆t(yī)生執(zhí)行。 （ 3）腹腔引流管口用無(wú)菌紗布覆蓋或縫合，并嚴(yán)密觀察引流管口的滲液和腹圍的變化。 （ 4）尿管脫出后如不需重插，應(yīng)指導(dǎo)病人自解小便，并觀察尿液的顏色，有無(wú)尿道損傷引起血尿。 （ 5）膽道引流管口用無(wú)菌紗布覆蓋或縫合，并嚴(yán)密管理引流管 口滲液及有無(wú)腹痛．腹脹，即通知醫(yī)生，視手術(shù)天數(shù)決定是否需要再次手術(shù)或 B超引導(dǎo)下置管引流。 （ 6）胸腔引流管脫出后：① 立即用手由外至內(nèi)封閉穿刺口 ，避免空氣進(jìn)入胸腔。 ② 同時(shí)通知其他人取來(lái)消毒凡士林紗及無(wú)菌敷料，以凡士林紗填塞管口，并馬上通知醫(yī)生。準(zhǔn)備胸腔閉式引流用物，協(xié)助醫(yī)生重新放置胸腔引流管。 ○3 觀察患者呼吸情況，予半臥位，必要時(shí)給予吸氧。 三 、輸液管道 漂浮導(dǎo)管．深靜脈穿刺管和橈動(dòng)脈穿刺管等 1 .預(yù)防 （ 1）密封固定：用消毒薄膜將穿刺管密封固定于皮膚上， Q3d 更換，松 脫．滲液．滲血時(shí)隨時(shí)更換。漂浮導(dǎo)管．深靜脈穿刺管縫針加固。 （ 2）密切觀察： Q1H檢查穿刺管位置有無(wú)紅腫．管道深度是否合適。轉(zhuǎn)換體位時(shí)動(dòng)作輕柔．體位變動(dòng)后及時(shí)檢查。 （ 3）輸液．沖管系統(tǒng)管理： 留置足夠長(zhǎng)度的延長(zhǎng)管連接穿刺管。及時(shí)拆除不用的三通管，以減少連接的重力。 （ 4）加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理：對(duì)于煩躁不合作的病人適當(dāng)予約束肢體。 2. 意外脫出時(shí)的 處置 （ 1）評(píng)估：①觀察 穿刺口周圍局部組織是否隆起或有藥液滲出的征象，觀察病人的反應(yīng)及血壓．脈搏．呼吸情況； ② 用注射器從未完全脫出的導(dǎo)管回抽看是否有回血，若證實(shí) 導(dǎo)管尚在血管內(nèi)，報(bào)告醫(yī)生是否可嚴(yán)格消毒后送回深靜脈內(nèi) 。 （ 2）有效壓迫止血：如果完全脫出時(shí)，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐坦芸?5～ 10分鐘，橈動(dòng)脈穿刺口用繃帶加壓包扎 12小時(shí)。漂浮導(dǎo)管．深靜脈穿刺管口止血后予無(wú)菌紗布覆蓋。 （ 3）安慰病人，通知醫(yī)生，及時(shí)建立外周靜脈通道和監(jiān)測(cè)血壓。 22 預(yù)防住院患者搖床時(shí)管道脫落指引 1．在給病人搖床、收放床欄等操作前，應(yīng)先評(píng)估病人的身體各部位、肢體及各種管道是否處于安全妥當(dāng)位置，并做好交待，才能操作。 2．操作時(shí)應(yīng)注意觀察病人肢體及管道的安全。操作后再次確認(rèn)病人的安全。 3．手術(shù)病人在術(shù) 前擺體位時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人的體型，妥善固定好病人的四肢。 4．截石位手術(shù)擺置體位時(shí)，必須把雙手置于雙層中單內(nèi)固定身體兩側(cè)，防止病人雙手下垂； 同時(shí)要求病人指端不能超出中單邊緣。 5．術(shù)中注意檢查固定雙手中單是否有松動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)固定。 6．凡由截石位改為平臥位時(shí)，把床尾板抬高前，嚴(yán)格按如下流程執(zhí)行： （ 1）原則上由兩人同時(shí)操作，先請(qǐng)另一護(hù)士、麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生協(xié)助將患者雙手托起， 離開手術(shù)床，再由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)搖起床尾板。 （ 2）如果沒有其他人員協(xié)助需一人操作時(shí)，先將患者雙手用托板固定后，方可把床尾板 抬 高。 23 住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與應(yīng)急處理程序 一、墜床、跌倒 （一）預(yù)防 新收病人凡屬非完全自理者，應(yīng)于入院 24小時(shí)內(nèi)，由 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況制定相應(yīng)的防范措施。住院期間因病情變化隨時(shí)做好評(píng)估。 根據(jù)住院患者跌倒評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)因素，由 責(zé)任護(hù)士于住院患者預(yù)防跌倒護(hù)囑單上計(jì)劃合適的護(hù)理措施。 計(jì)劃： 按照預(yù)防跌倒護(hù)囑單的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施，并在實(shí)行措施的同時(shí)，與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及家人保持良好溝通。 (1)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人： 每周評(píng)估一次，或當(dāng)病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，并配合病人情況調(diào)整護(hù)理措施。 (2)暫時(shí)無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人 當(dāng)病人情況轉(zhuǎn)變或病人跌倒后，重新評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合病人情況，調(diào)整合適的護(hù)理措施。 （二）跌倒時(shí)的處理 發(fā)生病人墜床．跌倒時(shí) → 評(píng)估病人當(dāng)時(shí)情況 → 測(cè)生命體征 → 檢查病人有無(wú)骨折或其他損傷 → 通知值班醫(yī)生檢查 →如病情允許 搬動(dòng)病人回病床休息 → 協(xié)助處理骨折或傷口 → 必要時(shí)給予床欄或適當(dāng)約束病人 → 加強(qiáng)巡視 → 通知家屬留陪人看管 → 作好護(hù)理記錄 → 填寫意外事故報(bào)告表 → 按程序及時(shí)向各級(jí)報(bào)告。 二、走失： （ 一）預(yù)防 1．病人入院時(shí)，應(yīng)做好作息．請(qǐng)假等制度的介紹，讓病人簽名確認(rèn)，并做好病區(qū)環(huán)境介紹。 2．對(duì)于年老．小兒．老年癡呆．智力低下等病人，應(yīng)加強(qiáng)告知病人家屬勿自行離開病區(qū)，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)留家屬陪護(hù)。需要到其它部門檢查或治療時(shí)，應(yīng)有家屬陪護(hù)前往。 （二）處理 24 1．發(fā)現(xiàn)病人失蹤時(shí)，應(yīng)即予跟進(jìn)處理： （ 1）發(fā)現(xiàn)病人失蹤時(shí) → 立即報(bào)告當(dāng)值醫(yī)生．二．三值護(hù)士．保衛(wèi)科（ 夜間報(bào)保衛(wèi)科值班） ．行政總值 → 組織人員在病房及醫(yī)院內(nèi)尋找 → 查病歷電話號(hào)碼 → 聯(lián)絡(luò)病人或家屬 → 告知家屬病人失蹤情況 → 了解病人可能的去向 → 做好病人失蹤時(shí)間及 處理經(jīng)過記錄 → 填寫意外事故報(bào)告表 → 按程序及時(shí)向各級(jí)報(bào)告。