【文章內(nèi)容簡介】 德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價(jià)。為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù) 我院計(jì)劃參加2017二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在2017年12月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗(yàn)收。三、評審內(nèi)容根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，二級綜合醫(yī)院評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：評審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價(jià)。評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分六個部分，總分為1000分，有40余項(xiàng)指標(biāo)，300余項(xiàng)子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理395分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)110分，醫(yī)技科室管理160分，核心統(tǒng)計(jì)指標(biāo)50分。評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為丙等。多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：（1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于20人。（2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。（4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。（5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。（6）臨時(shí)通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。（7）首先聽取醫(yī)院匯報(bào)，分組檢查（管理組，臨床Ⅰ、Ⅱ組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽取科主任匯報(bào)并實(shí)地察看。四、成立組織、明確職責(zé)為加強(qiáng)對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實(shí)施工作。成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：肖雄 副組長：王俊成員：王維禮、張金江、趙 英、彭朝玉 創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主 任：王維禮 副主任：張金江成 員：李小蕎、李 方、彭朝玉、林 青、肖 澤、韓 麗。創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（1）、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中各項(xiàng)工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報(bào)評、迎檢等工作。（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時(shí)可抽調(diào)相關(guān)工作人員。（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門匯報(bào)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。分設(shè)創(chuàng)建工作小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)七章節(jié)指標(biāo)，每章設(shè)立工作小組，負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、唐世華、楊斌、李方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。各科室創(chuàng)建工作小組 急診科組長：李方 副組長：朱菜芬成員：全科職工內(nèi)科組長：唐世華 副組長：朱霞成員：全科職工 外科（含皮膚科）組長：瞿聰 副組長：王立明、謝玲成員：全科職工婦產(chǎn)科組長：彭朝玉成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕兒科組長：（暫缺）成員：（暫缺）眼耳鼻喉科組長：（暫缺）成員：（暫缺）口腔科組長：（暫缺）成員：（暫缺）傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢中醫(yī)科組長：楊斌成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳預(yù)防保健科組長：（暫缺）成員：中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）成員：麻醉科組長：韓麗成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦 功能科組長：孫婭麗成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華檢驗(yàn)科組長：周波成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英影像科組長：張富華成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅(jiān)、丁華藥劑科組長：楊春麗成員：黃艷芳、孫梅、葉銳職責(zé)：按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》，各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項(xiàng)登記（登記），實(shí)施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項(xiàng)內(nèi)容。明確分工，責(zé)任到人（1）《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》各項(xiàng)考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。（2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。（3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善20份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（4）每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時(shí)接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。五、實(shí)施步驟結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際，向市衛(wèi)生局申請?jiān)O(shè)置二級醫(yī)院時(shí)間擬定在2016年6月前。申報(bào)評審醫(yī)院等級時(shí)間擬定在2016年12月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計(jì)劃組織實(shí)施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2014年12月15日～2016年6月30日制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012版）》等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、各階段的工作安排和要求，結(jié)合科室的實(shí)際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計(jì)劃、月工作安排和落實(shí)措施。組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以提升管理水平和能力。第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。2016年7月1日～2016年12月31日在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時(shí)間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計(jì)劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)。對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部