【文章內(nèi)容簡介】 四十一頁，共一百零六頁。,ERAS不鼓勵(lì)腹腔(f249。qiāng)引流,不鼓勵(lì)常規(guī)引流， 因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者(hu224。nzhě)的早期活動(dòng),Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):80116. Br J Surg. 2014 Sep。101(10):120929.,第四十二頁，共一百零六頁。,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用(y236。ngy242。ng),麻醉 切口(qiē kǒu)及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療(zh236。li225。o) 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動(dòng) 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,第四十三頁，共一百零六頁。,術(shù)后疼痛控制(k242。ngzh236。)不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死(zh236。 sǐ)、致殘,恢復(fù)(huīf249。)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,第四十四頁，共一百零六頁。,中國90%以上患者(hu224。nzhě)經(jīng)歷術(shù)后中重度疼痛 且術(shù)后疼痛治療目前仍不完善,%,%,128例病人(b236。ngr233。n),Patient Prefer Adherence. 2013。8(7):115762.,第四十五頁，共一百零六頁。,術(shù)后患者當(dāng)日返院原因(yu225。nyīn)：疼痛占第一位,313例病人(b236。ngr233。n),Anesth Analg 2003。97:534 –40.,第四十六頁，共一百零六頁。,ERAS成功(ch233。nggōng)的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb。77(2):22730.,成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽?m225。zu236。)和鎮(zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),第四十七頁，共一百零六頁。,ERAS推薦術(shù)后采取多模式(m243。sh236。)鎮(zhèn)痛,Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):81730. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):80116. Br J Surg. 2014 Sep。101(10):120929. 現(xiàn)代實(shí)用(sh237。y242。ng)醫(yī)學(xué). 2010。 22(2): 129135.,多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果(xi224。oguǒ)，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。,第四十八頁，共一百零六頁。,ASGBI《快速(ku224。i s249。)康復(fù)方案實(shí)施指南》 對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對(y236。ngdu236。)患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為(zu242。w233。i)爆發(fā)痛的保留用藥。 此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols December 2009,第四十九頁，共一百零六頁。,NSAIDs在普外科手術(shù)(shǒush249。)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)的重要組成部分。 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800.,第五十頁，共一百零六頁。,NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)(jīchǔ)用藥,中國(zhōnɡ ɡu243。)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識（2009）,不同類型(l232。ix237。ng)手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案,第五十一頁，共一百零六頁。,ERAS推薦(tuīji224。n)普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量 減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。 對于爆發(fā)性疼痛(t233。ngt242。ng)，使用阿片滴定以盡量減少劑量。 在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800.,第五十二頁，共一百零六頁。,NSAIDs+阿片類藥物 顯著(xiǎnzh249。)減少阿片類藥物用量,支持(zhīch237。)NSAIDs+阿片類藥物,支持(zhīch237。)單用阿片類藥物,Jirarattanaphochai K, Jung S. J Neurosurg Spine. 2008。9(1):2231.,比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接受單獨(dú)阿片類藥物治療的患者在02h、46h、024h、048h、2548h和49–72h的累計(jì)阿片類藥物用量。,第五十三頁，共一百零六頁。,歐洲(ōu zhōu)指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲(ōu zhōu)指南,,European Association of Urology 2012,NSAIDs對術(shù)后輕度(qīnɡ d249。)或中度疼痛是有效的,第五十四頁，共一百零六頁。,美國各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)(jīchǔ)用藥,美國(měi ɡu243。)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛(t233。ngt242。ng)治療指南,Anesthesiology 2004。 100:1573–81. http,第五十五頁，共一百零六頁。,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:14931494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛(zh232。n t242。nɡ)： 越早越好！,第五十六頁，共一百零六頁。,研究(y225。njiū)探索NSAIDs類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛療效： 氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術(shù)后疼痛,80例食管胃交界腺癌擇期手術(shù)的病人，隨機(jī)分為ERAS組與對照組各40例。兩組病人均行靜脈全身麻醉，于麻醉未完全清醒時(shí)即分別給予快速康復(fù)外科ERAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛方法(fāngfǎ)為氟比洛酚酯150 mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注；對照組為芬太尼0.8 mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。用100mm視覺模擬評分(VAS)記錄術(shù)后病人的疼痛程度,對普外科老年患者實(shí)施(sh237。shī)ERAS， 氟比洛芬酯能顯著降低術(shù)后疼痛,視覺模擬評分VAS,兩組間比較，P0.05,護(hù)理研究. 2013。 27(11): 37653766,第五十七頁，共一百零六頁。,ERAS主張(zhǔzhāng)術(shù)后早期活動(dòng),對患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下(tiānxi224。)床活動(dòng) 2小時(shí) 之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí),Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477 Current Opinion in Critical Care: April 2006 Volume 12 Issue 2 p 166170,術(shù)后長期臥床的危害(wēih224。i)嚴(yán)重,胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌肉強(qiáng)度下降 肺功能降低 組織氧合下降 血栓栓塞,第五十八頁，共一百零六頁。,盡早(j236。n zǎo)活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)(hu243。 d242。ng)鍛煉的前提是—— 有效控制患者的疼痛,術(shù)后長期(ch225。ngqī)臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,第五十九頁，共一百零六頁。,ERAS對預(yù)防術(shù)后惡心(ě xīn)嘔吐（PONV）的建議,Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):81730. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):80116. Br J Surg. 2014 Sep。101(10):120929.,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS 方案 有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)因素的手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV 如果出現(xiàn)PONV ，應(yīng)通過多模式方式治療,惡心(ě xīn)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,第六十頁，共一百零六頁。,ERAS對術(shù)后泌尿引流(yǐnli)的建議,預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及需要放置尿管時(shí)間(sh237。jiān)超過4天的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管 除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后12天內(nèi)移除,Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):81730. Clin Nutr. 2012 Dec。31(6):783800. Clin Nutr. 2012 Dec。3