【文章內容簡介】 挪用新農合專用基金，新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得他用。新農合經(jīng)辦機構的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預算，不得占用新農合基金。建立新型農村合作醫(yī)療財政專戶管理制度，加強對資金的專門監(jiān)督檢查，根據(jù)醫(yī)療支出運行進度核撥支出賬戶，切實做到管用分開、專款專用。加強基金收支情況的統(tǒng)計分析，完善基金支出的預警機制。通過規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，加強對基金運行情況監(jiān)控，按照以收定支、略有結余的原則，科學制定實施細則。在保證保障水平的同時，切實防范基金支付風險，確保新農合資金足額、平穩(wěn)、安全、有效的用在農民身上。一、新農合資金來源（一）農合資金來源：參合農民個人繳費；政府補助資金；農村集體經(jīng)濟組織扶持資金；社會捐贈資金；利息收入；其他在政府的指導下，每年年底都要對農民宣傳國家的新農合政策，發(fā)動農民參加新農合，由政府委托人員代收，統(tǒng)一交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合辦財政專戶，收繳結束后再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)農合辦統(tǒng)一上繳縣級財政國庫專戶。每年的資金量都在提高。由本省市自治區(qū)衛(wèi)生廳根據(jù)國家相關要求制定。（二）各級財政；中央財政、各省市自治區(qū)財政、市級財政、各縣市區(qū)財政資金新農合各級財政資年都根據(jù)上一年的測算先預下?lián)懿糠?，等參合結束后當年九、十月份補充足額。（三）其他；五保戶，困難戶，農村獨生子女低生育家庭等計生政策戶由民政計生等相關單位支持。利息也歸入新農合資金。二、新農合資金的用途新農合基金由兩大部分構成：統(tǒng)籌基金和風險基金。（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額90，分為大病保險基金、住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金三部分，（大病保險是2013年開始試行）其中，減了大病保險以后住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的7075%，門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的2530%。（二）風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在當年籌資總額的10%提取后，由省級財政統(tǒng)一管理，用于防范各地新農合基金超支風險。（三）大病保險用于農民因患重大疾病住院，在新農合補償以后的再一次補償，由新農合買單，保險公司承擔理賠。（四）住院統(tǒng)籌基金用于參合農民患病住院或慢性病門診的費用。門診統(tǒng)籌基金用于參合農民患小病在門診就診所用的費用。三、新農合資金管理（一）基金運行管理要求做到封閉運行：按相關文件精神：為了防止基金風險，衛(wèi)生、民政、財政等11個部委下發(fā)的《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》強調要求：“所有新型農村合作醫(yī)療資金全部進入國有商業(yè)銀行基金專戶存儲、管理?？h新型農村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構負責匯總審核支付費用，交由財政部門審核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業(yè)務，直接將資金轉入醫(yī)療機構的銀行賬戶。做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行”。所謂基金封閉運行，就是在基金運行中做到管用分開、錢賬分離、收支兩條線。新型農村合作醫(yī)療基金的管理部門是財政和衛(wèi)生部門的合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱合管辦)，因為新型農村合作醫(yī)療基金實行縣（或市）級統(tǒng)籌，所以具體管理是由縣（或市）財政局和縣（或市）合管辦共同承擔的。（二）封閉運行機制的主要內容是：① 指通過各種渠道籌集來的資金實行財政專戶管理，有效控制基金的使用計劃和用途。② 指基金只能在財政部門、代理銀行、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和報銷醫(yī)藥費的參合農民之間運轉，而不得流向其他地方的工作制度；③ 指基金在財政部門、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構之間劃轉只能使用銀行票據(jù)，而不得使用現(xiàn)金的運行狀態(tài)。（三）基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理的運行模式根據(jù)國務院的有關規(guī)定，結合我縣實際，在遵循基金封閉運行的總體要求的前提下，確定我縣基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理的運行模式。以我縣為例，如下圖：基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理要求負責基金集的機構、財政部門和合作醫(yī)療經(jīng)辦機構在國有商業(yè)銀行分別開設“基金收入戶”、“基金財政專戶”和“基金支出戶”。“基金收入戶”用于縣市經(jīng)辦機構暫存收繳的各項基金收入，除按規(guī)定向基金財政專戶劃撥資金金外，只收不支。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政管理機關代收農民繳費收入的，經(jīng)辦機構可不開設基金收入戶；“基金財政專戶”用于存儲基金，其作用是接受從收入戶劃入或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織收取匯繳的合作醫(yī)療資金和財政補助資金，并向支出戶撥付資金；“基金支出戶”主要用于由縣市經(jīng)辦機構辦理合作醫(yī)療基金開補助支出，除按定接受財政專戶撥入的資金外，一般只支不收，基金的各項支出必須從支出戶中撥付?；鹜ㄟ^實行收支兩條線，納入財政專戶管理既明確了經(jīng)辦機構和財政部門在基金管理監(jiān)督中的作用和責任，又強化了基金監(jiān)督的手段，對于保證基金安全和完整，預防基金挪用、濫用現(xiàn)象具有重要意義。隨著醫(yī)改的不斷深入，要求“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動來推進醫(yī)改，對新農合工作的要求越來越高，制度建設、支付方式改革作用更加重要，隨著新農合制度的深入推進和籌資標準的不斷提高，群眾期望更高，而我們新農合基金管理的難度越來越大。（一）新農合管理體系尚不健全。新農合制度已運行十余年，有些市、縣區(qū)新農合管理機構的人員編制、崗位未得到落實，機構性質參差不齊，所屬部門也不統(tǒng)一，大部分鄉(xiāng)級還沒有專門的經(jīng)辦機構，管理體系尚不健全。大部分的市縣新農合經(jīng)辦機構沒有配置交通工具，經(jīng)費緊張，稽查、監(jiān)管、指導等工作有難度。部分市未設置專職機構和專門工作人員（只是身兼多職），市級新農合管理機構監(jiān)管能力不足，指導、督導無力、培訓滯后，疲于應付日常工作。每年新農合政策又都在更新，新農合經(jīng)辦管理機構承擔的工作將更加繁重，造成新農合基金管理的難度加大。（二）新農合信息平臺建設還需加強。目前，省級新農合定點醫(yī)療機構還沒有實現(xiàn)新農合重大疾病的即時結報，省際之間更加實行不了即時結報，影響了新農合重大疾病的報銷、補償效率和監(jiān)管質量。即時結報一般只能在轄區(qū)內實現(xiàn)，村級都還是困難。網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)雖然已經(jīng)啟動運行，但部分縣區(qū)信息平臺上的參合信息和補償情況與實際情況嚴重不符，與我們的要求相距甚遠，直接影響了新農合醫(yī)療服務行為和經(jīng)費補償管理等工作。縣與縣之間新農合信息平臺不統(tǒng)一，新農合系統(tǒng)功能落后，無法跟上支付方式改革，加大了新農合補償基金審核的管理的難度。（三）新農合基金監(jiān)管查實難度大。由于新農合統(tǒng)籌層次低，缺乏新農合管理專門的稽查監(jiān)督執(zhí)法機構，一些跨地域醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構核對病人身份松懈，個別農民和一些社會不法人員聯(lián)合鉆政策空子、造假發(fā)票，存在個別醫(yī)療機構對核查工作不配合現(xiàn)象，造成新農合稽查工作和基金支付審核難度大的問題。（四）醫(yī)療機構服務行為欠規(guī)范，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力薄弱。定點醫(yī)療機構主動控費意識不足，把新農合基金當做“唐僧肉”，有一種搶得就是自己的感覺。各級新農合管理部門監(jiān)管缺乏有力措施，診療行為中不合理用藥、超范圍檢查、違規(guī)收費等問題仍然存在。（五）新農合歸屬哪個部門主管，也對資金的管理產(chǎn)生一定的難度，如衛(wèi)生行政部門主管，同屬管醫(yī)療機構，會出現(xiàn)不良的資金使用現(xiàn)象。第二章 新農合資金管理中存在問題及原因分析一、資金使用鏈條這主要指資金與各定點醫(yī)療機構由于參合對象享受醫(yī)療補償而形成的資金結算關系。如下圖：合作醫(yī)療在管理過程中形成了一系列管理活動，有的側重于政策的管理、有的側重于資金的管理、有的側重于費用審核的管理、有的側重于網(wǎng)絡信息的管理等。在合作醫(yī)療管理中，一切都涉及到資金的收支活動，都與財務管理的有關，資金使用都與財務部門發(fā)生聯(lián)系，在基金管理中，實施方案是否得當，醫(yī)療費用補償支出是否合理，資金是否存在透支風險等等，都可迅速地在基金財務指標中得到反映。財務部門應通過自己的工作，向管理者及時通報有關財務指標的變化情況，以便使基金發(fā)揮更好的效益和有效地預防基金風險。資金的財務管理：基金財務管理包括基金預算、基金籌集、基金支出、基金結余、財政專戶、資產(chǎn)與負債、基金決算、基金監(jiān)督與檢查等方面?；鹭攧展芾淼娜蝿帐牵赫J真貫徹國家有關法律、法規(guī)和政策規(guī)定，依法籌集和使用資金，建立健全財務管理制度，努力做好基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金的收支狀況，嚴格遵守財政紀律；加強監(jiān)督和檢查，確?；鸬陌踩?。據(jù)此，基金財務管理的目的可以概括為：合理使用資金，充分發(fā)揮合作醫(yī)療基金的作用，降低和控制基金運行各環(huán)節(jié)中的風險因素的形成。二、問題的產(chǎn)生（一）基金風險的種類基金風險大體可分為基金透支風險和基金損失風險。基金透支風險是指醫(yī)療費用補償支出超過基金籌資總額，造成基金入不敷出?；鹜钢эL險可以通過建立風險基金來加以防范，同時，要加強對基金運行情況的監(jiān)測，及時采取措施，并可適時通過調整實施方案來控制風險的發(fā)生。在這主要討論基金透支風險。（二）基金風險因素基金按其實際運行過程，主要可分為籌集、存儲和支付三個環(huán)節(jié)。下面主要從支付環(huán)節(jié)對基金風險因素進行分析：基金支付的管理是合作醫(yī)療基金管理中最為繁雜的一個環(huán)節(jié)，其出現(xiàn)風險的因素也顯得較為復雜。為了更好地分析這些因素，我們把支付環(huán)節(jié)進一步劃分為就醫(yī)環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務環(huán)節(jié)、報銷審核環(huán)節(jié)、結付環(huán)節(jié)，分別分析基金風險因素。① 就醫(yī)環(huán)節(jié)a.“冒名頂替”就醫(yī)。，直接到縣以上醫(yī)療機構就醫(yī)。② 醫(yī)療服務環(huán)節(jié)。、檢查項目或病種人為轉成可報銷。③ 報銷審核環(huán)節(jié)。審核人員對報銷的有關憑證的審核態(tài)度不夠認真，造成不合理的補償報銷。審核人員為了為自己或他人謀取不正當利益，在審核過程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占合作醫(yī)療基金。審核人員由于專業(yè)技術水平問題，在審核時出現(xiàn)技術性差錯，造成合作醫(yī)療基金的損失。在手工管理的過程中，或者由于系統(tǒng)設置的因素，可能出現(xiàn)參合農民住院補償額超過了規(guī)定封頂線的的情況。④ 結付環(huán)節(jié)。這種情況主要的危害是可能導致合作醫(yī)療基金支付危機，因為，結付期限過長或延期結付，就不能及時反映本期合作醫(yī)療基余使用的信息，一旦有特殊的情況，可能沖擊合作醫(yī)療基金的支付計劃，使基金支付不能做到預先的合理調度。、套取合作醫(yī)療基金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構工作人員延遲支付、截留農民醫(yī)療補償款或弄虛作假套取合作醫(yī)療基金。、定點醫(yī)療機構惡意套取基金。尤其是縣外、省外住院的參合對象冒名頂替、出具虛假發(fā)票、證明材料套取合作醫(yī)療資金。另外，定點醫(yī)療機構采取虛報住院或醫(yī)少多報等手段套 綜上所述，以上的環(huán)節(jié)中最難的是醫(yī)療服務環(huán)節(jié)。三、根源（一）新農合經(jīng)辦機構性質不統(tǒng)一及人員編制少我國從