【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 支出戶，市財(cái)政設(shè)新農(nóng)合基金專戶，專戶儲(chǔ)存、單獨(dú)建賬、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一撥付，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用、侵占，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員及工作經(jīng)費(fèi)。－ 5 － 第二十四條 新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，基金出現(xiàn)透支時(shí)市政府和旗（縣、區(qū)）政府按照3:7的比例分擔(dān)。第四章基金使用與醫(yī)療待遇第二十五條 新農(nóng)合基金管理堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則，從統(tǒng)籌基金中計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)金不得超過當(dāng)年籌集基金總額的3%，歷年累計(jì)不得超過當(dāng)年基金總額的10%。第二十六條 新農(nóng)合當(dāng)年基金（含風(fēng)險(xiǎn)金）結(jié)余不得超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，歷年累計(jì)結(jié)余不得超過當(dāng)年籌集基金總額的25%，超出部分按照自治區(qū)有關(guān)政策使用。第二十七條 新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金（含特殊慢性病）和住院統(tǒng)籌基金（含大病基金）兩部分。門診統(tǒng)籌基金分配比例不低于當(dāng)基金的20%，住院統(tǒng)籌基金分配不低于當(dāng)基金的70%，并根據(jù)籌資情況和有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。第二十八條 新農(nóng)合補(bǔ)償封頂線不低于國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。第二十九條 納入新農(nóng)合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分按照規(guī)定比例報(bào)銷，起付線以下部分由參合人自行承擔(dān)。第三十條 參合人在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的門診費(fèi)用按照規(guī)定比例予以報(bào)銷。－ 6 － 第三十一條 取得巴彥淖爾市14種特殊慢性病門診補(bǔ)償資格的患者，按照《巴彥淖爾市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償管理辦法》進(jìn)行補(bǔ)償。第三十二條 參合人支付醫(yī)療費(fèi)用自付部分后，報(bào)銷部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算墊付資金。第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的預(yù)付資金。第三十四條 按照醫(yī)療分級(jí)就診原則，參合人可以自主選擇市域內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。第三十五條 參合人因病情需要轉(zhuǎn)院到市域外住院治療的，應(yīng)當(dāng)由二級(jí)及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并就近到就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。第三十六條 外出打工或長(zhǎng)期在市外居住的參合人需住院治療的可就近就醫(yī)，參合人或其委托人應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)告知參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。報(bào)銷時(shí)須提供居住地居委會(huì)或村民委員會(huì)的居住證明。第三十七條 參合人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，參合人或其委托人應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)告知參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第三十八條 屬于本細(xì)則三十五條、三十六條、三十七條規(guī)－ 7 － 定情形之一的，參合人可以按照規(guī)定到參合旗（縣、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)予以審核結(jié)報(bào)，存有異議核實(shí)有一定難度的，可延長(zhǎng)至60日內(nèi)審核結(jié)報(bào)。第三十九條 市域外住院治療參合患者應(yīng)當(dāng)在出院日期次年的一季度最后一個(gè)工作日前辦理報(bào)銷，特殊原因未能在規(guī)定時(shí)間報(bào)銷的可以延長(zhǎng)至年底的最后一個(gè)工作日，逾期不辦理報(bào)銷的視為自動(dòng)放棄。第四十條 農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個(gè)人自付費(fèi)用，由當(dāng)?shù)孛裾块T按照規(guī)定給予補(bǔ)償。第四十一條嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)衛(wèi)生行政部門制定的新農(nóng)合藥品目錄和診療目錄，并向社會(huì)公布。第四十二條 新農(nóng)合報(bào)銷條件、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例由巴彥淖爾市衛(wèi)生、財(cái)政部門根據(jù)籌資情況適時(shí)調(diào)整并向社會(huì)公布。第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四十三條 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批由衛(wèi)生行政部門按照《巴彥淖爾市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第二章之規(guī)定執(zhí)行。衛(wèi)生行政部門審批權(quán)限：具備資格并愿意承擔(dān)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按分級(jí)管理原則，向同級(jí)衛(wèi)生行政部門提出 － 8 － 書面申請(qǐng)，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行初審，符合條件的，上報(bào)市衛(wèi)生局，市衛(wèi)生局在20個(gè)工作日內(nèi)完成審批并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每年進(jìn)行一次年審，年審不合格的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并向社會(huì)公布。第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）及時(shí)診治新農(nóng)合患者，核查就診患者真實(shí)身份；（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)和市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；（三）公示新農(nóng)合醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，實(shí)行患者住院一日清單制度，設(shè)臵“新農(nóng)合報(bào)賬窗口”、“新農(nóng)合政策宣傳欄”、“新農(nóng)合監(jiān)督投訴箱”；（四）按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的藥品采購(gòu)方式采購(gòu)藥品；（五）要嚴(yán)格按照自治區(qū)新農(nóng)合藥品目錄和診療目錄對(duì)參合人實(shí)施治療，合理控制自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目的比例，對(duì)參合人使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)醫(yī)用耗材要事前告知患者及其家屬同意，在病程記錄及發(fā)票上簽字認(rèn)可；（六）各項(xiàng)檢查應(yīng)有針對(duì)性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和控制重復(fù)檢查。提高大型設(shè)備檢查陽性率，CT檢查陽性率≥60%、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%、核磁共振檢查陽性率≥70%、彩色B超檢查陽性率≥60%；（七）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、－ 9 － 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度和首診負(fù)責(zé)制；（八）嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)核算制度，按規(guī)定使用財(cái)政部門統(tǒng)一印制的門診、住院發(fā)票進(jìn)行業(yè)務(wù)結(jié)算。（九）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)要無縫對(duì)接，即時(shí)上傳有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息和醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)報(bào)信息。（十）實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)直報(bào)，墊付補(bǔ)償資金。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的基金總額預(yù)算和簽訂的服務(wù)協(xié)議，控制門診人次、住院率和次均住院費(fèi)用。（十二）積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)財(cái)務(wù)資料。（十三）合理收治參合人，不得推諉或截留病人，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。（十四）為新農(nóng)合患者提供健康教育、政策咨詢、問題解答等服務(wù)。（十五）遵守其他新農(nóng)合管理規(guī)定。第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得有下列行為：（一）將非參合人員醫(yī)療費(fèi)用納入新農(nóng)合基金報(bào)銷；（二）幫助患者冒名頂替就診報(bào)銷或掛床住院套取新農(nóng)合資金；（三）將不符合新農(nóng)合補(bǔ)償政策的醫(yī)藥費(fèi)用或不可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷；－ 10 －（四）將不可報(bào)項(xiàng)目串換成可報(bào)項(xiàng)目套取新農(nóng)合資金；（五）弄虛作假套取新農(nóng)合資金；（六）分解處方、開大處方、開過時(shí)或超前日期處方套取新農(nóng)合基金；（七）超出患者病情需要進(jìn)行檢查、用藥、治療；（八）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)；（九）住院患者病歷醫(yī)囑、檢查回執(zhí)單和收費(fèi)清單三者不符；（十）實(shí)行限價(jià)收費(fèi)、定額補(bǔ)償?shù)牟》N在限價(jià)外收費(fèi)或?qū)⒋尉≡嘿M(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的病人分解收費(fèi)；（十一）病情診斷與醫(yī)囑用藥、治療不符；（十二）住院患者出院帶藥超出規(guī)定藥量；（十三）門診日志記錄不全，門診補(bǔ)償結(jié)算單不留患者聯(lián)系電話，無患者簽名；（十四）無正當(dāng)理由拒收符合住院條件的參合人住院或限定參合人住院費(fèi)用；（十五）將不符合住院指征的病人收治住院；（十六）患者就診后不填寫合作醫(yī)療證補(bǔ)償記錄；（十七）違規(guī)收取門診一般診療費(fèi)；（十八）門診、住院收費(fèi)無發(fā)票；（十九）無正當(dāng)理由停止參合人現(xiàn)場(chǎng)直報(bào)；－ 11 －（二十）未報(bào)旗（縣、區(qū)）合管辦審核備案，門診就診時(shí)間與補(bǔ)償時(shí)間間隔3日以上；（二十一）未經(jīng)參合人同意使用新農(nóng)合報(bào)銷目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用特殊材料；（二十二）將不符合轉(zhuǎn)診條件的參合人轉(zhuǎn)診或未及時(shí)為符合轉(zhuǎn)診條件的參合人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；（二十三）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。第六章經(jīng)辦機(jī)構(gòu)第四十六條 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱合管辦）按照分級(jí)管理原則，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作。第四十七條 合管辦應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：（一）市合管辦主要職責(zé)：負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理、基金管理、會(huì)計(jì)核算和日常工作，督查、指導(dǎo)全市新農(nóng)合工作，承擔(dān)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和全市新農(nóng)合補(bǔ)償上傳數(shù)據(jù)的抽審。監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估全市新農(nóng)合運(yùn)行情況，按季度通報(bào)運(yùn)行情況。按照各旗（縣、區(qū)）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金總額預(yù)算，核算撥付新農(nóng)合基金。－ 12 －按月分析市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率、次均住院（門診）費(fèi)用、可報(bào)率、實(shí)報(bào)率等項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警通知，并對(duì)管控措施進(jìn)行調(diào)整。按照《巴彥淖爾市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核細(xì)則》對(duì)各旗（縣、區(qū)）新農(nóng)合工作進(jìn)行考核。提供政策咨詢、問題解答及投訴舉報(bào)處理等服務(wù)。（二）旗（縣、區(qū)）合管辦主要職責(zé)：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理和日常工作，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，對(duì)參合人員的補(bǔ)償信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)審。核定全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額預(yù)算，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂總額預(yù)算協(xié)議。按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算參合人員醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)經(jīng)審核符合規(guī)定的，按時(shí)全額撥付；對(duì)不符合規(guī)定的，不予支付。按月分析轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率、次均住院（門診）費(fèi)用、可報(bào)率、實(shí)報(bào)率等項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)對(duì)管控措施進(jìn)行調(diào)整。提供政策咨詢、問題解答及投訴舉報(bào)處理等服務(wù)。第七章 保障與監(jiān)督－ 13 － 第四十八條 旗縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)將新農(nóng)合工作納入工作考核目標(biāo)。第四十九條 旗縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)條件、人員配備、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等，使其與承擔(dān)的職能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。市級(jí)、旗（縣、區(qū)）級(jí)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。市財(cái)政根據(jù)工作實(shí)際需求，安排市級(jí)新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)。旗（縣、區(qū)），（縣、區(qū)）新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)。第四十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施信用等級(jí)考核評(píng)價(jià)，并將考核評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公布。第五十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布新農(nóng)合監(jiān)督舉報(bào)電話和投訴信箱，受理投訴和舉報(bào)。第五十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少公示一次新農(nóng)合基金籌集、使用情況。第八章 法律責(zé)任第五十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金報(bào)銷范圍：（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生和計(jì)生服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)，以及因非病理 － 14 － 原因終止妊娠的；（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（四）各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術(shù)所發(fā)生的；（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；（六）在境外就醫(yī)的；（七）超出新農(nóng)合報(bào)銷藥品、診療項(xiàng)目目錄范圍的；（八）各種健康體檢、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等費(fèi)用；（九）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)到市域外就診或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的；（十）不能提供合規(guī)醫(yī)療票據(jù)的；（十一）國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及政策性文件規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。第五十三條 參合人有以下行為的，由衛(wèi)生行政部門追回補(bǔ)償款，取消該戶參合人員當(dāng)年應(yīng)享受的新農(nóng)合權(quán)利，騙取新農(nóng)合基金的，由衛(wèi)生