【文章內(nèi)容簡介】 本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。1臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果，簽署輸血同意書。正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對、簽字驗(yàn)收。三、緊急輸血時(shí)，患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，同時(shí)簽署授權(quán)委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。原則上由科主任負(fù)責(zé)簽字，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字，科主任無法及時(shí)趕到時(shí)，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字，至少2名醫(yī)師簽字，同時(shí)醫(yī)療總值班或醫(yī)務(wù)科簽字。寫明當(dāng)時(shí)的患者病情需要緊急搶救，無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況。搶救結(jié)束后書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班，由醫(yī)務(wù)科備案，并記入病歷。四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。五、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/梅毒檢查。六、配血者要逐項(xiàng)核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。七、血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保存24小時(shí)備查，臨床科室輸血完成后應(yīng)將血袋保存24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可毀型。八、輸血科二人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。九、要認(rèn)真做好血液出入室、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。1醫(yī)囑制度：１．醫(yī)囑一般在上班后1小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑。３．護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。４．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。５．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。第三篇：十四項(xiàng)核心制度十四項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應(yīng)對病人高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師協(xié)助診查。二、對疑難、復(fù)雜、科室間的“臨界病人”，首診醫(yī)師應(yīng)首先完成病歷記錄和體格檢查，經(jīng)本科主治醫(yī)師復(fù)查后方可邀請有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。三、會(huì)診科室必須安排高年資醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)真檢查后，如不屬本科疾病，應(yīng)寫好會(huì)診記錄和擬診意見，介紹回原首診科室進(jìn)一步檢查處理。四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應(yīng)根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯(cuò)，事故，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負(fù)責(zé)任、相互推委，而造成醫(yī)療差錯(cuò)和事故，要追究責(zé)任，嚴(yán)肅處理。六、病人掛上與本科無關(guān)的號，接診醫(yī)師應(yīng)給予認(rèn)真處理，同時(shí)熱情向病人說明，下次到有關(guān)科室診治，如有診治困難，首診醫(yī)師簽字到掛號室退號，另掛有關(guān)科號就診。三級醫(yī)師查房制度一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理等。三、在各種診療活動(dòng)中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。分級護(hù)理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為3級護(hù)理及特別護(hù)理四種，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級。標(biāo)記。二、特別護(hù)理（一）病情依據(jù)病情危重，隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷等。（二）護(hù)理要求設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。認(rèn)真，細(xì)致的做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全三、一級護(hù)理（一）病情依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。注意思想情緒的變化，做好思想工作，給予細(xì)致周密的護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥。加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護(hù)理（一）病情依據(jù)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需要臥床休息，生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。一般手術(shù)或輕型先兆子癇等。（二）護(hù)理要求臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥的反應(yīng)及效果，每1~2小時(shí)巡視一次。做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護(hù)理（一）病情依據(jù)輕癥、一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒?dòng)，生活可以自理。（二）護(hù)理要求可以下床活動(dòng)，生活可以自理。每日測體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。督促病人遵守院規(guī)、保證休息、注意飲食，每日巡視二次。對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。疑難病例討論制度疑難病歷討論由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應(yīng)將有關(guān)檢查結(jié)果備齊。會(huì)診制度（一）涉及本專業(yè)以外的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。（二）科室間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意時(shí)，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫出會(huì)診記錄，如需要專科會(huì)診的輕病員，可到相關(guān)?？茩z查。（三）急診會(huì)診：被邀請人員，必須隨請隨到。（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)義務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，義務(wù)科要有人參加。（六）院外會(huì)診：病情復(fù)雜的疑難病例，需請外院專家會(huì)診，由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會(huì)診。會(huì)診由申請科科主任主持。若病情允許可由醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史。做好會(huì)診前準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中，要認(rèn)真查看病人，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。危重患者搶救制度一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感，全力以赴，緊密配合，遇重大搶救應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存，用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握多種器械、儀器性能及使用方法。做到長備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用。三、參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。四、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好病情記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜，疑難病例立即請上級醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師協(xié)助診治。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，使用后的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去，以防差錯(cuò)事故的發(fā)生。六、多種搶救物品、器械用后及時(shí)清理，消毒，補(bǔ)充，物歸原處以備再用，房間進(jìn)行終末消毒。七、及時(shí)向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。八、搶救結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)寫出搶救記錄及搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。術(shù)前討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。制定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況記入病歷，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死后1周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待發(fā)出病理報(bào)告后進(jìn)行，但不應(yīng)遲于2周，由科主任，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請醫(yī)務(wù)科派人參加，談?wù)撉闆r記入病歷。查對制度一、開醫(yī)囑，處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名，性別，床號，住院號。二、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。三、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。五、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。六、給病人配血或檢驗(yàn)抽取血標(biāo)本時(shí)，先在試管上貼好病人姓名、床號和號碼后再抽血。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1交接班制度一、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班，值班人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病人進(jìn)行護(hù)理工作。二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離開，必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。四、交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、交班報(bào)告白班的由主班護(hù)士寫，小夜、大夜、則各由其值班護(hù)士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生填寫時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。六、醫(yī)護(hù)人員每周開1~2次短時(shí)間晨會(huì)，共同聽取護(hù)士和醫(yī)生的交班報(bào)告，護(hù)士長或科主任傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容或上周工作情況，并提出本周工作要求。七、護(hù)理晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，全體