【文章內容簡介】 本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、依據(jù)《病歷書寫規(guī)范細則》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。1臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者及家屬交待有關輸血的必要性和可能發(fā)生的后果，簽署輸血同意書。正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進行逐項核對、簽字驗收。三、緊急輸血時，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。原則上由科主任負責簽字，同時經(jīng)治醫(yī)師簽字，科主任無法及時趕到時，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字，至少2名醫(yī)師簽字，同時醫(yī)療總值班或醫(yī)務科簽字。寫明當時的患者病情需要緊急搶救，無法聯(lián)系到患者家屬的具體情況。搶救結束后書面報告醫(yī)務科或院總值班，由醫(yī)務科備案，并記入病歷。四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。五、在本院進行輸血者應按規(guī)定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/梅毒檢查。六、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh血型等項目，檢查準確無誤后，方可進行交叉配血和發(fā)血。七、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保存24小時備查，臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時，待患者無不良反應后方可毀型。八、輸血科二人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。九、要認真做好血液出入室、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存10年。十、血液從輸血科發(fā)出后一概不得退回。1醫(yī)囑制度：１．醫(yī)囑一般在上班后1小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。２．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。３．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。４．手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。５．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。第三篇：十四項核心制度十四項核心制度首診負責制一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應對病人高度負責的精神，詳細詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難時，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助診查。二、對疑難、復雜、科室間的“臨界病人”，首診醫(yī)師應首先完成病歷記錄和體格檢查，經(jīng)本科主治醫(yī)師復查后方可邀請有關科室會診或轉科。三、會診科室必須安排高年資醫(yī)師會診，認真檢查后，如不屬本科疾病，應寫好會診記錄和擬診意見，介紹回原首診科室進一步檢查處理。四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯，事故，由拒收科室和當事人承擔責任。五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負責任、相互推委，而造成醫(yī)療差錯和事故，要追究責任，嚴肅處理。六、病人掛上與本科無關的號，接診醫(yī)師應給予認真處理，同時熱情向病人說明，下次到有關科室診治，如有診治困難，首診醫(yī)師簽字到掛號室退號，另掛有關科號就診。三級醫(yī)師查房制度一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書書寫、質量管理等。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。分級護理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為3級護理及特別護理四種，護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級。標記。二、特別護理（一）病情依據(jù)病情危重，隨時需要搶救和監(jiān)護的病人病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。各種嚴重外傷、大面積燒傷等。（二）護理要求設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。認真，細致的做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全三、一級護理（一）病情依據(jù)：病重、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。注意思想情緒的變化，做好思想工作，給予細致周密的護理。嚴密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理（一）病情依據(jù)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需要臥床休息，生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術或輕型先兆子癇等。（二）護理要求臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥的反應及效果，每1~2小時巡視一次。做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理（一）病情依據(jù)輕癥、一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。各種疾病術后恢復期或即將出院的病人?？梢韵麓不顒樱羁梢宰岳?。（二）護理要求可以下床活動，生活可以自理。每日測體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。督促病人遵守院規(guī)、保證休息、注意飲食，每日巡視二次。對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。進行衛(wèi)生科學普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。疑難病例討論制度疑難病歷討論由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應將有關檢查結果備齊。會診制度（一）涉及本專業(yè)以外的疑難病例，應及時申請會診。（二）科室間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意時，填寫會診單，應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫出會診記錄，如需要?？茣\的輕病員，可到相關?？茩z查。（三）急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。（四）科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。（五）院內大會診：由科主任提出，經(jīng)義務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任主持，義務科要有人參加。（六）院外會診：病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會診。會診由申請科科主任主持。若病情允許可由醫(yī)護人員攜帶病歷，陪同病員到院外會診。（七）科內、院內、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史。做好會診前準備和會診記錄，會診中，要認真查看病人，充分發(fā)揚技術民主，提出明確的會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。危重患者搶救制度一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護人員應有高度的責任感，全力以赴，緊密配合，遇重大搶救應根據(jù)病情，提出搶救方案并報告領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握多種器械、儀器性能及使用方法。做到長備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應急使用。三、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。四、嚴密觀察病情變化，詳細做好病情記錄，并注明搶救時間，對病情復雜，疑難病例立即請上級醫(yī)師或專業(yè)醫(yī)師協(xié)助診治。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，使用后的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去，以防差錯事故的發(fā)生。六、多種搶救物品、器械用后及時清理，消毒，補充，物歸原處以備再用，房間進行終末消毒。七、及時向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。八、搶救結束后，醫(yī)護人員應寫出搶救記錄及搶救小結，總結經(jīng)驗，促進工作。術前討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。制定出手術方案、術后觀察事項及護理要求等。討論情況記入病歷，必要時上報醫(yī)務科批準。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在死后1周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待發(fā)出病理報告后進行，但不應遲于2周，由科主任，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加，談論情況記入病歷。查對制度一、開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應查對病員姓名，性別，床號，住院號。二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。五、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。六、給病人配血或檢驗抽取血標本時，先在試管上貼好病人姓名、床號和號碼后再抽血。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1交接班制度一、病房護理人員實行三班輪流值班，值班人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和護士長安排，對病人進行護理工作。二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離開，必須寫好交班報告及各項文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。四、交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。五、交班報告白班的由主班護士寫，小夜、大夜、則各由其值班護士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術語，如進修護士或護生填寫時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。六、醫(yī)護人員每周開1~2次短時間晨會，共同聽取護士和醫(yī)生的交班報告，護士長或科主任傳達院周會內容或上周工作情況，并提出本周工作要求。七、護理晨會集體交班由護士長主持，全體