【正文】 病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。（十）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。十、護理會診制度（核心制度）（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（三）護士長查房護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。八、護理查房制度（一）護理部主任查房護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。七、給藥制度（一）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。三級護理：（一）使用對象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。病房衛(wèi)生間清潔、無味。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。（四）對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進?？谱o理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）：由35人組成，科護士長參加并負責。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。危重患者搶救緊急情況下需要輸血時，時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)科審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)或醫(yī)務(wù)科簽名，醫(yī)務(wù)科備案。一、血液資源必須加以保護、合理使用、避免浪費，杜絕不必要的輸血。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的手術(shù)。三、對新開展的項目和技術(shù)必須作好各種準備和預(yù)案，不具備條件不能開展。二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。查對制度一、開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名，性別，床號，住院號。六、多種搶救物品、器械用后及時清理，消毒，補充，物歸原處以備再用，房間進行終末消毒。凡涉及法律糾紛，要報告有關(guān)部門。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會診。進行衛(wèi)生科學普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。（二）護理要求設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。第三篇：十四項核心制度十四項核心制度首診負責制一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應(yīng)對病人高度負責的精神，詳細詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師協(xié)助診查。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。1臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握輸血指征，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，提倡成分輸血。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。1新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。（2）、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。六、病理科（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（2）、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。四、術(shù)審批權(quán)限(1)、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。（1）、住院醫(yī)師（2）、主治醫(yī)師（3）、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。六、院外會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論、聽取住院醫(yī)師和護士的意見、傾聽患者的陳述、檢查病歷、了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。⑶主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題、審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量、聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見、進行必要的教學工作、決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診后要填寫會診記錄。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。②高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。(2)、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。四、血庫（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果，簽署輸血同意書。五、在本院進行輸血者應(yīng)按規(guī)定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/梅毒檢查。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。二、對疑難、復(fù)雜、科室間的“臨界病人”，首診醫(yī)師應(yīng)首先完成病歷記錄和體格檢查，經(jīng)本科主治醫(yī)師復(fù)查后方可邀請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。五、三級護理（一）病情依據(jù)輕癥、一般慢性病，手術(shù)前檢查準備階段，正常孕婦等。疑難病例討論制度疑難病歷討論由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應(yīng)將有關(guān)檢查結(jié)果備齊。會診由申請科科主任主持。二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。七、及時向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。二、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離開，必須寫好交班報告及各項文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。四、新開展的項目和技術(shù)必須向醫(yī)務(wù)科申報，經(jīng)院長同意批準后方能開展。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包