【正文】 者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。六、查房內容：（1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。六、院外會診。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：（1）、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。（1）、住院醫(yī)師（2）、主治醫(yī)師（3）、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（3）、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。四、術審批權限(1)、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前23天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。死亡討論內容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（2）、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。（2）、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。六、病理科（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。七、放射線科（1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（2）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。1新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。1病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。1臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。三、緊急輸血時，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯(lián)系。八、輸血科二人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。轉抄和整理必須準確，不得涂改。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。４．手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。第三篇：十四項核心制度十四項核心制度首診負責制一、門診病人掛號后，接診醫(yī)師應對病人高度負責的精神，詳細詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難時，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助診查。五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負責任、相互推委，而造成醫(yī)療差錯和事故，要追究責任，嚴肅處理。三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。分級護理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為3級護理及特別護理四種，護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級。（二）護理要求設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。一般手術或輕型先兆子癇等。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。（二）護理要求可以下床活動，生活可以自理。進行衛(wèi)生科學普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。（三）急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。應邀醫(yī)院應指派主治醫(yī)師以上職稱的前往會診。做好會診前準備和會診記錄，會診中，要認真查看病人，充分發(fā)揚技術民主，提出明確的會診意見。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。搶救室物品一律不外借，以保證應急使用。六、多種搶救物品、器械用后及時清理，消毒，補充，物歸原處以備再用，房間進行終末消毒。制定出手術方案、術后觀察事項及護理要求等。查對制度一、開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應查對病員姓名，性別，床號，住院號。四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。六、醫(yī)護人員每周開1~2次短時間晨會，共同聽取護士和醫(yī)生的交班報告，護士長或科主任傳達院周會內容或上周工作情況，并提出本周工作要求。三、對新開展的項目和技術必須作好各種準備和預案，不具備條件不能開展。所有依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的手術醫(yī)師根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的手術。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師的指導下，開展一類手術。特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后、報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。一、血液資源必須加以保護、合理使用、避免浪費，杜絕不必要的輸血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽字同意后，報醫(yī)務科批準，申請單必須由輸血科（血庫）留存?zhèn)浒?。危重患者搶救緊急情況下需要輸血時，時間內報醫(yī)務科審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)或醫(yī)務科簽名，醫(yī)務科備案。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。（二）護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理?？谱o理質量控制組（Ⅱ級）：由35人組成，科護士長參加并負責。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。二、病房管理制度（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。（四）統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。治療室、護士站不得存放私人物品。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。病房衛(wèi)生間清潔、無味。各種急救器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。一級護理：（一）使用對象：；；；，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。三級護理：（一）使用對象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據(jù)報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。（七）交班內容 患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。七、給藥制度（一）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。八、護理查房制度（一）護理部主任查房護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。（三）護士長查房護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。十、護理會診制度（核心制度）（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。責任護士負責匯總會診意見。（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。（六）供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。（十）制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒。（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次