【正文】 廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。查房內容： ⑴住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者、檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見、核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況、給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑、詢問、檢查患者飲食情況、主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送、如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診后要填寫會診記錄。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。十、術前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。第二篇：十四項核心制度十四項核心制度首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。四、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。手術分級管理制度執(zhí)行《河北省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）》，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。（2）、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。①手術可能導致毀容或致殘的； ②同一患者因并發(fā)癥需再次手術的； ③高風險手術；④本單位新開展的手術；⑤無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；⑥被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； ⑦外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。二、手術室（1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。五、檢驗科（1）、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（4）、發(fā)報告時，查對單位。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。雙方進行逐項核對、簽字驗收。七、血液發(fā)出后，必須將患者血液標本保存24小時備查，臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時，待患者無不良反應后方可毀型。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人查對，方可執(zhí)行。四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應根據(jù)病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯，事故，由拒收科室和當事人承擔責任。五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。年老體弱或慢性病不宜過多活動者?？梢韵麓不顒樱羁梢宰岳?。（二）科室間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意時，填寫會診單，應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫出會診記錄，如需要專科會診的輕病員，可到相關?？茩z查。（七）科內、院內、院外集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病史。做到長備不懈。術前討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。五、交班報告白班的由主班護士寫，小夜、大夜、則各由其值班護士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術語，如進修護士或護生填寫時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。1手術分級制度為了確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強醫(yī)師的手術管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，我院實行科主任指導下的手術醫(yī)師分級負責制。住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。四、術審批權限正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的副主任審批。四、輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。準確無誤后方可輸血。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，硬作進一步鑒定；如懷疑細菌污染性數(shù)學反應，抽取血袋腫血液做細菌學檢驗盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生喉57小時測血清膽紅素含量。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。第五篇：護理十四項核心制度護理十四項核心制度一、護理質量管理制度（一）、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。(九）、病房內不接待非住院患者，不會客。（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。（二）護理要點：，監(jiān)測生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，準確測量出入量；，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；；。（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超 過15分鐘。（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。每周大查對一次，護士長參加并簽名。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。三查：操作前、操作中、操作后查。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。一、臨床護理質量（一）基礎護理合格率分值：100分標準值：95% 評價。（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。（七）對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查房。（二）科護士長查房每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。輸血完畢應保留血袋1224小時，以備必要時查對。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。（二）護理要點：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；。（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。原則上，工作時間不接私人電話。（二）、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。每月在護士長會議上反饋檢查結 果，提出整改意見，限期整改。病區(qū)護理質量控制組（Ⅰ級）：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。取回的血液應盡快輸用，不得自行貯存。六、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播的疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機力斷，分秒必爭，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師或總值班匯報，不得延誤搶救時機。主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。七、