【文章內(nèi)容簡介】 障水平XXX醫(yī)療保障管理中心XX市轄18個鎮(zhèn)、3個街道，總?cè)丝?02萬，2003年，我市被省政府確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，全面啟動這項工作。按照“第一年鋪開、第二年規(guī)范、第三年上臺階”的思路，緊緊圍繞打造“和諧新農(nóng)合、滿意新農(nóng)合”的目標(biāo)，建立健全機構(gòu)服務(wù)體系，充分發(fā)揮監(jiān)督管理作用，切實加強基金運行分析，努力提高基金運行效益和參保人員的保障水平，推動了合作醫(yī)療制度順利實施和健康發(fā)展，群眾參保積極性持續(xù)增長，合作醫(yī)療制度呈現(xiàn)出勃勃生機與活力。我們的具體做法是：一、健全管理體系，狠抓三個到位（一）抓認(rèn)識，領(lǐng)導(dǎo)重視到位為把合作醫(yī)療這一體現(xiàn)黨和政府對群眾人文關(guān)懷的“實事工程”、“民心工程” 辦實辦好，市委、市政府把合作醫(yī)療制度作為建設(shè)社會主義新農(nóng)村和社會主義和諧社會的一項重要內(nèi)容。市委、市政府每年召開市委常委會、政府常務(wù)會進行專題研究，市委、市人大、市政府、市政協(xié)四套領(lǐng)導(dǎo)班子多次下鄉(xiāng)調(diào)研，傾聽群眾意見，研究解決具體問題。全市上下逐級召開動員會議，部署具體工作任務(wù)，舉辦政策培訓(xùn)班，組織市、鎮(zhèn)、村三級干部進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做到統(tǒng)一思想認(rèn)識，規(guī)范工作程序。（二）抓隊伍，工作責(zé)任到位為加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)，保證此項制度的順利推進，市政府建立了市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)小組和管理委員會，負(fù)責(zé)對合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。成立了獨立建制的市級經(jīng)辦機構(gòu)，具體負(fù)責(zé)這一制度的實施和運行，事業(yè)經(jīng)費由市財政單獨列支。各鎮(zhèn)（街道）成立了合作醫(yī)療管理辦公室和結(jié)報服務(wù)點，結(jié)報服務(wù)點工作和人員經(jīng)費由市財政預(yù)算安排，各村（社區(qū)）建立了合作醫(yī)療聯(lián)絡(luò)員制度，各市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)立了專門的結(jié)報服務(wù)窗口。定點醫(yī)療機構(gòu)建立了工作責(zé)任制和崗位責(zé)任制，實行“八項服務(wù)承諾”和“六條禁令”。市委、市政府把合作醫(yī)療工作列入了對鎮(zhèn)（街道）目標(biāo)管理考核內(nèi)容，市級經(jīng)辦機構(gòu)制定出臺了《定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)》和《結(jié)報服務(wù)點考核試行辦法》，將考核結(jié)果列入考核定點醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的重要指標(biāo)。（三）抓協(xié)調(diào)，部門協(xié)作到位市直各有關(guān)部門把合作醫(yī)療工作當(dāng)作自己的職責(zé)，認(rèn)真落實部門責(zé)任制。財政部門確保配套資金及時撥付到位，并優(yōu)先安排合作醫(yī)療各項專項經(jīng)費；民政部門統(tǒng)一解決了全市五低保、重點優(yōu)撫、持證殘疾人、三老人員、勞動模范等特殊對象的個人部分參保資金問題，并切實做好困難參保人員的醫(yī)療救助工作；公安部門提供全市參保人員的戶籍資料，確保數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準(zhǔn)確性；宣傳、廣電部門及新聞媒體加強對合作醫(yī)療工作的宣傳報道；紀(jì)檢、監(jiān)察及審計部門加強合作醫(yī)療基金審計及定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀(jì)行為查處。各有關(guān)部門協(xié)同配合，推動了合作醫(yī)療工作有序開展。二、強化醫(yī)院監(jiān)管，落實五項制度（一）普遍實施費用墊付制。為方便參保人員快速、就近獲得醫(yī)療費用補償，市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)報服務(wù)點設(shè)立結(jié)報窗口，參保病人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院和門診費用，結(jié)帳時可當(dāng)場獲得補償；參保病人在市外醫(yī)療機構(gòu)的住院和慢性疾病門診費用，結(jié)帳后到病人戶籍所在結(jié)報服務(wù)點結(jié)報補償。補償費用由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)報服務(wù)點墊付，當(dāng)場兌現(xiàn)，做到隨到隨報，實時結(jié)報，方便了參保病人，得到了群眾的廣泛好評。（二）全面實行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)審制。充分利用新農(nóng)合信息管理平臺，實行參保病人醫(yī)療費用信息網(wǎng)上監(jiān)審。一是實行參保病人信息網(wǎng)上錄入，參保病人收住入院后，原則上48小時內(nèi)將參保病人信息錄入信息管理系統(tǒng)；二是實行費用清單網(wǎng)上錄入，參保住院病人每日詳細(xì)醫(yī)囑，包括所有檢查、治療、用藥，必須及時錄入管理系統(tǒng)，并于當(dāng)天24︰00以前上傳；三是實行門診費用實時結(jié)報。參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，當(dāng)場可刷卡報銷有效費用的15%，同時，制定出臺《慢性疾病門診基本用藥和醫(yī)療服務(wù)項目范圍目錄》，對已核發(fā)慢性疾病門診專用病歷的參保病人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，付費刷卡時信息系統(tǒng)會自動識別并分別計算普通門診和慢病門診補償費用。通過信息網(wǎng)絡(luò)，對定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人做到了實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象立即責(zé)令改正，起到了事前防范和事中監(jiān)督的作用，并極大地提高了工作效率。（三）落實三級審核責(zé)任制。各級定點醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負(fù)著基金監(jiān)管第一道防線的責(zé)任，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好結(jié)報資料審核工作。一級審核責(zé)任人為結(jié)報工作人員，按照有效費用核定辦法，對結(jié)算資料逐份審核，做到結(jié)算準(zhǔn)確無誤。二級審核責(zé)任人為定點醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)，對一級審核結(jié)算后的資料進行逐份復(fù)審，確保結(jié)算結(jié)果與補償書面資料的一致。三級審核責(zé)任人為市級經(jīng)辦機構(gòu)審核科，復(fù)核二級審核通過的全部結(jié)算資料，并按20%－30%的比例隨機對結(jié)算資料進行抽樣，采取抽查病歷、查詢網(wǎng)上信息和訪問病人三結(jié)合的方式進行終審。二級審核發(fā)現(xiàn)的問題在一級審核中未發(fā)現(xiàn)，追究一級審核責(zé)任人的責(zé)任；三級審核發(fā)現(xiàn)的問題在二級審核中未發(fā)現(xiàn)，追究二級審核責(zé)任人的責(zé)任；三級審核責(zé)任人對終審結(jié)果負(fù)責(zé)。各級審核責(zé)任追究到人，與個人評先、報酬掛鉤。（四）認(rèn)真開展現(xiàn)場巡查制。市級經(jīng)辦機構(gòu)成立新農(nóng)合醫(yī)療費用檢查評議組，定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行現(xiàn)場督查指導(dǎo)，有效地減少了不嚴(yán)把入出院關(guān)、不合理用藥、不合理檢查、不合理用材、不合理收費的“五個不合理”現(xiàn)象。加強明察暗訪，根據(jù)信息報表反饋及網(wǎng)上監(jiān)控的情況，組織人員采取每月現(xiàn)場普查與突擊檢查、白天查與晚上查相結(jié)合的辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場核查；同時，通過走訪病人和電話回訪病人，對定點醫(yī)療機構(gòu)、結(jié)報服務(wù)點的服務(wù)質(zhì)量進行跟蹤調(diào)查和暗訪，發(fā)現(xiàn)問題嚴(yán)肅查處，有力地促進了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為規(guī)范，群眾綜合滿意度每年保持在95%以上。（五）積極推行費用公示制。市級經(jīng)辦機構(gòu)每月一次通過簡報、網(wǎng)站、墻報等形式公開對醫(yī)療費用補償信息進行通報，各定點醫(yī)療機構(gòu)、結(jié)報服務(wù)點每月對本單位結(jié)報補償?shù)尼t(yī)療費用上墻公示，各鎮(zhèn)、村每月對本轄區(qū)結(jié)報補償?shù)尼t(yī)療費用上墻公示。通過推行公示制度，廣泛接受社會監(jiān)督，增加基金透明度，充分體現(xiàn)了公平、公開、公正的原則，社會各界對合作醫(yī)療的關(guān)注程度也有了明顯的提高。三、加強費用控制，嚴(yán)把三項重點（一）嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)診療行為。按照市衛(wèi)生局綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則要求，建立門診費用和住院床日費用限額制，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，進一步規(guī)范門診、住院病歷書寫。堅持合理用藥、合理檢查和合理治療，處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長；出院帶藥應(yīng)符合病情需要，根據(jù)病人承受能力，盡可能使用國產(chǎn)藥及目錄范圍用藥，不準(zhǔn)帶注射藥品出院，不得隨帶醫(yī)學(xué)影像、超聲檢查、核醫(yī)學(xué)、放射治療、檢驗、病理檢查等醫(yī)技診療類醫(yī)療服務(wù)項目和臨床診療類醫(yī)療服務(wù)項目出院。同時，嚴(yán)格執(zhí)行入院告知制度、住院費用一日清單制度、住院費用匯總清單制度和特殊檢查、治療申請審批制度。（二）嚴(yán)格控制住院費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各級定點醫(yī)療機構(gòu)的情況，我們對不同醫(yī)療機構(gòu)住院病人的非有效費用比例、次均醫(yī)藥費用、平均受益度實行具體指標(biāo)約束。在非有效費用比例方面，規(guī)定市內(nèi)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，市級及市外醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)，原則上總體目標(biāo)控制在13%以內(nèi)；在次均住院費用指標(biāo)