20xx年醫(yī)學(xué)專題—創(chuàng)傷病人的液體復(fù)蘇(編輯修改稿)
2024-11-02 12:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 引起代謝性酸中毒,而使治療復(fù)雜化。,第十七頁，共三十六頁。,膠體液較晶體液更益于擴充循環(huán)容量,但無證據(jù)表明補充膠體液能改善創(chuàng)傷的存活率。而且一些研究表明創(chuàng)傷失血時用膠體的效果差，理由是創(chuàng)傷引發(fā)(yǐn fā)炎癥反應(yīng),從而損傷血管內(nèi)皮完整性,改變微循環(huán)通透性,促使液體及白蛋白等大分子物質(zhì)外滲而進入組織間隙造成組織間膠體滲透壓增加,以至加重間質(zhì)水腫。此外,白蛋白可由血管活性肽引起低血壓,右旋糖苷等血漿代用品具有抗凝血、腎損害和引起類過敏反應(yīng)的危險。,膠體(jiāo tǐ)液,第十八頁，共三十六頁。,高滲液體可快速擴容、改善血流動力學(xué)、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦組織水分。輸 入高滲液體可引起細胞內(nèi)外水分滲透性易位。 一些研究證明它的優(yōu)點是用有限的輸液量增加血容量,使創(chuàng)傷失血性休克患者(hu224。nzhě)的生存率提高。理論上高滲液體雖有上述優(yōu)點,但最近在未控制的失血性休克動物實驗表明,高滲鹽水可能與出血的血流動力學(xué)惡化及死亡率增加有關(guān)。,高滲液體(y232。tǐ),第十九頁，共三十六頁。,由于高滲液體在細胞內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似,故可與膠體液如羥乙基淀粉合用以延長擴容效果,尤在腦外傷患者,可改善神經(jīng)功能和灌注壓。國內(nèi)也有人報道(b224。od224。o)，顱腦損傷合并出血性休克應(yīng)適當(dāng)延遲和限制液體復(fù)蘇,輸液的液體以全血優(yōu)于晶體液,高滲性電解質(zhì)溶液優(yōu)于等滲性電解質(zhì)溶液。,第二十頁，共三十六頁。,目前尚難制定使用復(fù)蘇液體的標準方法,即使有標準臨床實際搶救中也很難遵循。 原則上以維持有效循環(huán)血容量為準則,維持生命體征的穩(wěn)定。但無論用晶體溶液或膠體溶液,也無論用量的多少,必須維持HCT在25%以上,血小板記數(shù)在80109/L以上,如果低于這兩個標準,就要使用成分輸血(shū xu232。)。但臨床實際應(yīng)用中更強調(diào)“量”，而不是首先考慮“質(zhì)”。,第二十一頁，共三十六頁。,關(guān)于人類貧血的下限尚未確定,但一般認為血紅蛋白在70g/L時仍能維持適當(dāng)?shù)难踺斔?。這對于心輸出量和血氧飽和度正常的70kg體重病人,相當(dāng)于有450～500ml/min的氧輸送。在既往健康而血容量正常者,HCT18～25%便能維持組織氧合,25～30%時氧輸送最佳。影響輸血決定的因素包括:失血量及速度、心肺儲備能力、心、腦、腎動脈粥樣硬化情況(q237。ngku224。ng)及氧耗量等。嚴重創(chuàng)傷病人在傷后12h內(nèi)有時輸血量可達6～20單位（1單位＝200ml）以上,大量輸血不僅使創(chuàng)傷病人的感染率增加,而且更易使患者在創(chuàng)傷后早期發(fā)生多器官功能不全綜合征,有研究表明除了年齡和創(chuàng)傷嚴重程度的因素外,傷后12h內(nèi)輸血量6單位是導(dǎo)致早期MODS的重要因素之一。而且,輸血量越大,并發(fā)癥越多,MODS發(fā)生率和死亡率也越高。,紅細胞,第二十二頁，共三十六頁。,輸注大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與纖維蛋白原減少、凝血酶原時間延長及血小板2, APTT50s)時,才有輸注FFP的指征. 創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,在輸入20單位紅細胞懸液后血小板可減少到50109/L以下,創(chuàng)傷失血病人補充血小板的適應(yīng)癥是大量輸血時血小板減低至40 109/L,成人輸入１單位血小板(50ml)可增加血小板計數(shù)(50～100) 109/L 。,凝血因子和血小板,第二十三頁，共三十六頁。,2.2液體復(fù)蘇(f249。 sū)溫度的要求或控制,是正常溫度復(fù)蘇(normothermic resuscitation) 或是低溫復(fù)蘇(hypothermic resuscitation)? 嚴重創(chuàng)傷(chuāngshāng)休克患者低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇的優(yōu)劣尚存爭 議,低溫可引起氧離曲線左移,減少外周組織氧供,低 溫可增加出血,增加感染危險等,低溫可引起周圍血管 收縮、代謝性酸中毒及免疫功能損害均是低溫引起的 不良反應(yīng)。低溫還易導(dǎo)致心
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