20xx年醫(yī)學(xué)專題—eras-在老年病人的應(yīng)用與實(shí)踐(編輯修改稿)
2024-10-31 17:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 2 h以上的手術(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)體溫降低 復(fù)溫過程中交感腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍 增加心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)后易發(fā)生室性心動(dòng)過速等心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ) 維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施 為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露。應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對(duì)患者頭部及下肢保溫。(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度。(3)加強(qiáng)供氧。(4)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)低溫者，采用能測(cè)量35 ℃以下的體溫計(jì)，測(cè)直腸體溫。(5)對(duì)靜脈輸注的液體或血液加溫等,Ann Surg，2002，236(5):643648,Arch Intern Med，2002，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫(tǐwēn)提高0.5℃，失血量顯著減少,Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行(j236。nx237。ng)了研究， 通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000。91:978 –84,患者術(shù)中失血(shīxu232。)量（ml）對(duì)照,第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。,優(yōu)化麻醉(m225。zu236。)方法,在老年患者ERAS方案中，區(qū)域阻滯麻醉不僅能提供充分鎮(zhèn)痛效果，還可以減少術(shù)后靜脈阿片類藥物使用量，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少胰島素抵抗[46]，同時(shí)縮短住院(zh249。 yu224。n)時(shí)間。 因此，在ERAS方案中區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)在多種不同類型的手術(shù)中都發(fā)揮重要作用[28]。,第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。,優(yōu)化麻醉(m225。zu236。)方法,應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激 胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血 腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)和腸功能恢復(fù) 術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成(x237。ngch233。ng) 在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。,第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。,術(shù)中體液(tǐy232。)控制,指南中術(shù)中體液控制(k242。ngzh236。)的流程,監(jiān)測(cè)(jiān c232。)FTc和SV,FTc＜350 ms,FTc＜350 ms 或SV下降＞10%,是,膠體刺激 7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低） 3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc＜350 ms,監(jiān)測(cè)FTc和SV,自上次大劑量推注或測(cè)定后， SV升高＞10%,FTc＞400 ms,監(jiān)測(cè)FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols December 2009,否,否,第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。,控制手術(shù)(shǒush249。)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量,傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體（3.5~5 L/d）在隨后的34d約2L/d，導(dǎo)致圍手術(shù)期體重可能增加36kg 過度補(bǔ)液、水中毒，加劇心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù) 大量低溫液體會(huì)導(dǎo)致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng) 研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且(b236。ngqiě)縮短術(shù)后住院時(shí)間 由硬膜外麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補(bǔ)充必須有嚴(yán)格的管理措施。另有研究表明，過量的鹽溶液的輸入會(huì)抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)過程,N Engl J Med 1997，336:1730,Ann Surg，2003，238:641648,BMJ，2001，323:773,第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。,疼痛(t233。ngt242。ng)管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念
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