【文章內(nèi)容簡介】 實(shí)驗(yàn)室的檢測能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。Presisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。耐藥菌株MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌(GNR)占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE為多；萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，近年來在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結(jié)核分支菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。耐藥機(jī)理多重耐藥性(multiple resistance, MDR)系指同時對多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性，主要機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDRTB和MDRMRSA，以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，僅對青霉烯類敏感。嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然； MDR菌株的高頻率出現(xiàn)，意味著抗微生物藥物時代即將結(jié)束。微生物耐藥率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用，如美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%~50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴(yán)重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種，最重要者為滅活酶如β內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產(chǎn)生；次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；以及胞膜主動轉(zhuǎn)運(yùn)減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r啟動。細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會與各種抗菌藥物接觸，故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有耐藥基因或多種耐藥基因的積聚，并藉結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種細(xì)菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留。轉(zhuǎn)座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活動自如，故在耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR形成中起主導(dǎo)作用。在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力(selective pressure)而被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。預(yù)防建議下列一些建議可能有助于防止MDR的滋長和和繁衍： (及帶菌者)，辟專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；，發(fā)現(xiàn)為帶菌者時暫調(diào)離工作崗位； ，并按需要更換口罩、白大衣或手套；；“謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；；，抗菌藥物必須有合格醫(yī)生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類等必須經(jīng)指定醫(yī)生復(fù)簽后方可發(fā)藥；(包括管理人員)定期開會、討論和合作。在醫(yī)院或地區(qū)內(nèi)將抗菌藥物分期分批輪替使用，可能有助于敏感菌戰(zhàn)勝M(fèi)DR，但需國內(nèi)外多地區(qū)推行和鑒定后，始能作出有效與否的正確判斷。加入乳酸桿菌和雙歧桿菌于保健品中當(dāng)無可非議，但加入有致病可能的腸球菌屬似并不妥當(dāng)。低毒、對控制MDR有效的新抗菌藥物自當(dāng)更多開發(fā)，但合理用好現(xiàn)有抗菌藥物無疑具有更重要的實(shí)際意義。多重耐藥菌感染預(yù)測因素，對革蘭陰性細(xì)菌的抗生素選擇對臨床轉(zhuǎn)歸的影響考慮到多重耐藥(MDR)的不斷增加，合理選擇抗菌治療對于避免出現(xiàn)治療失敗至關(guān)重要。Bochud等在近期的一篇綜述中指出，早期、合理應(yīng)用抗菌治療例如，對于患革蘭陰性菌菌癥和膿毒癥的患者，與接受不合理治療的患者相比，合理的抗生素治療能使整體病死率減半(49%對28%,P哪些人具備革蘭陰性耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素為了幫助醫(yī)生區(qū)分?jǐn)y帶耐藥病原菌患者和無耐藥菌患者,可以回顧以下預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)(prediction rules)。預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)1 與護(hù)理相關(guān)的革蘭陰性棒狀菌感染，往往是耐藥腸桿菌引發(fā)的,除非進(jìn)行過有創(chuàng)性操作，否則非發(fā)酵菌引發(fā)感染的可能性不大。使用氟喹諾酮與