科室制度培訓(xùn)教材(編輯修改稿)
2024-10-28 22:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。,5.1.5降鈣素原（PCT）的使用 血清PCT在嚴重細菌感染時水平明顯升高，動態(tài)觀察其變化有助于評估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)測可指導(dǎo)抗菌藥物使用策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。血清PCT＜0.25ug/L時，可不使用或停止使用抗菌藥物。,5.2VAP的物理治療 根據(jù)病人的具體情況可選擇體位引流、應(yīng)用震蕩排痰機及其他排痰輔助設(shè)備等。,氣管插管患者意外脫管,判斷,⑴脫出大于等于6~8cm； ⑵呼吸機流速時間曲線呼氣流速顯著下降； ⑶患者指尖氧和明顯惡化 ⑷呼吸急促、紫紺。,處理,若為部分脫出，吸凈患者分泌物，放氣囊，嘗試回納，如回納失敗按完全脫出處理。 若為完全脫出，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管。 評估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸； 密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。 警告：不得私自回納氣管插管！,氣管切開使用呼吸機患者,判斷氣切時間：當(dāng)患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機，氧濃度調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。如切開時間在一周以內(nèi)，立即進行氣管插管，連接呼吸機，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。,預(yù)防措施,每班交接氣管插管的深度。 對于頸部短粗者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。 對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。 在為患者實施各種治療護理（如翻身、拍背、吸痰等）時應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機管道，以防套管受胡須及管道重力作用而致脫出。 更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。,自主呼吸試驗（SBT）,操作前評估,有創(chuàng)機械通氣＞24小時 實驗前評估：⑴原發(fā)病得到控制；⑵氧和狀況良好；⑶血流動力學(xué)穩(wěn)定；⑷較強的自主呼吸及咳嗽能力；⑸無高熱；⑹無明顯酸中毒；⑺Hb不低于80g/L；⑻精神狀態(tài)良好；⑼代謝狀態(tài)穩(wěn)定。,操作流程,試驗方法選擇 T管試驗：⑴吸痰；⑵清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護能力決定是否將氣囊完全放棄；⑶脫開呼吸機；⑷T管加溫加濕吸氧。 低水平CPAP：⑴選擇5cmH2O壓力；⑵FiO2不變。 低水平PSV：選擇5~7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣道得的長度及直徑?jīng)Q定，F(xiàn)iO2不變。試驗持續(xù)時間（30分鐘~2小時）：COPD 2小時，其他情況30分鐘。,試驗過程評價,A、3分鐘試驗失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt＜5ml/Kg，RR＞35次/分。 B、在規(guī)定的時間內(nèi)，患者滿足下列7條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條，且持續(xù)一段時間（3~5分鐘）則達到試驗終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗失敗，反之試驗成功。,自主呼吸試驗成功標(biāo)準(zhǔn)：,客觀指標(biāo)： SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.4~0.5）或PaO2/ FiO2＞150 PaCO2的增高≤10mmHg或pH降低≤0.1 呼吸頻率≤35/min 心率≤140/min或比基礎(chǔ)心率增加≤20% 收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變＜20% 主觀指標(biāo)： 沒有增加呼吸功的體征，包括胸腹矛盾運動、輔助呼吸肌的過度應(yīng)用 沒有其他呼吸窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象,試驗終止標(biāo)準(zhǔn)：⑴肺泡氣體交換功能惡化；⑵血流動力學(xué)狀態(tài)惡化；⑶呼吸形式惡化；⑷明顯精神狀態(tài)惡化；⑸明顯的主觀感覺不適；⑹明顯發(fā)汗；⑺明顯呼吸功增加。,三、操作后注意事項 實驗結(jié)束后立即查血氣分析，將呼吸機恢復(fù)原模式及參數(shù)設(shè)置。,程序化撤機,撤機是指患者自主呼吸在機械通氣過程中的參與度逐漸增加，并最終實現(xiàn)脫離機械輔助通氣和人工氣道的過程。程序化撤機是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的撤機方案，是用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機過程的每一個步驟，從而避免單純依靠經(jīng)驗和判斷指導(dǎo)撤機的武斷性。,程序化撤機包括三個方面： ⑴評估患者是否具備撤機條件； ⑵自主呼吸試驗； ⑶氣管插管的拔除。,評估患者是否具備撤機條件的標(biāo)準(zhǔn)：,患者原發(fā)病得到控制或明顯好轉(zhuǎn)； 吸氧濃度≤0.4，氧和指數(shù)≥200； 指尖血氧飽和度≥94%，且pH≥7.25； PEEP≤5cmH2O； 呼吸頻率＜35次/分； 心率＜120次/分； 淺快呼吸指數(shù)＜105；,血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺用量＜5ug/kg/min，去甲腎上腺素用量＜5ug/kg/min； 疼痛評分＜4分 患者靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性＞25ml/H2O，且分鐘通氣量＜10L/min； 1患者清醒或容易喚醒，能夠聽從指令。,完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者可以進入自主呼吸試驗，但應(yīng)注意一些未列入的標(biāo)準(zhǔn)，例如血紅蛋白水平，電解質(zhì)水平，營養(yǎng)狀態(tài)等可能對撤機造成影響，應(yīng)盡量在撤機前恢復(fù)至生理范圍。另外，評估患者是否具備撤機條件應(yīng)當(dāng)個體化，不能把撤機方案中的指標(biāo)教條化。,恢復(fù)機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：,血壓，收縮壓升高或降低＞20mmHg或舒張壓改變10mmHg 脈搏＞110次/min，或每分鐘增加20次以上 呼吸頻率＞30次/min，或每分鐘增加10次以上 潮氣量＜250~300ml（成人） 出現(xiàn)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變 PaO2＜60mmHg PaCO2＞55mmHg pH＜7.30,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》,多重耐藥菌（MultidrugResistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β
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