【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 工作計(jì)劃及對(duì)醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。 查閱獎(jiǎng)懲及責(zé)任追究紀(jì)錄。 （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） 醫(yī)院認(rèn)真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)明確、方案和 控制措施切實(shí)可行。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項(xiàng)核心制度并組織實(shí)施。首診負(fù)責(zé)制度：不得無(wú)故拒診、推諉病人；三級(jí)醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開(kāi)展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，重大手術(shù)須申報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，同時(shí)有明確的可實(shí)施的手術(shù)分級(jí)管理制度或方案；會(huì)診制度：符合《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制 度完善、監(jiān)督到位；重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實(shí)。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實(shí)情況。 查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病歷看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院投訴記錄。 抽查重點(diǎn)部 門(mén)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門(mén)對(duì)其監(jiān)督檢查的記錄。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”必須人人達(dá)標(biāo)。 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià) 制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 ２、具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計(jì)劃 ,參加率≥ 90%；進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓(xùn)計(jì)劃，保證培訓(xùn)率≥ 90%；培訓(xùn)后考核合格率 100%；有培訓(xùn)檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進(jìn)制度完善，措施可行，效果明顯。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)審批；建立新技術(shù)準(zhǔn)入管理機(jī)制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評(píng)價(jià)制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案；及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開(kāi)展的要求。對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對(duì)醫(yī)人員進(jìn)行 “三基 ”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員 “三基 ”理論與操作。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對(duì)臨床科室提出的指導(dǎo)性改進(jìn)意見(jiàn)。 查閱衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。 方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。 ３、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? ４、建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 ５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫 理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評(píng)價(jià)制度和措施。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實(shí)施預(yù)案的技術(shù)和條件。 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)履行職責(zé)。研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)相關(guān)部門(mén)準(zhǔn)入；嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費(fèi)用。 5 5 5 實(shí)地考察與查閱相關(guān)資料。 查閱近三年檔案資料。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。 （四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 355） 并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱(chēng)醫(yī)生為組長(zhǎng)的治 療小組，對(duì)每個(gè)病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，出入院診斷符合率 ≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)。 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷， 48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級(jí)醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 5 10 10 隨機(jī)抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；治療計(jì)劃執(zhí)行情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營(yíng)養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細(xì)胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。 現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 （ ３） 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 （４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱(chēng)醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組，對(duì)每個(gè)病人 應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計(jì)劃，并實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準(zhǔn)確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時(shí)分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。 建立手術(shù)分級(jí)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開(kāi)展手術(shù)等的術(shù)前討論。 5 5 5 3 隨機(jī)抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。查閱治療組情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén) 管理或?qū)徟涗洝? 查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準(zhǔn)確、規(guī)范。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理 及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 術(shù)前：診 斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報(bào)≤ 30 分鐘，手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科 學(xué)， 術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實(shí)行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書(shū)》內(nèi)容符合知情同意要求；對(duì)麻醉意外充 分預(yù)計(jì) 并術(shù)前向 患 者交代。 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 日。 5 5 2 查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書(shū)》、《麻醉知情同意書(shū)》、《委托授權(quán)書(shū)》、《輸血同意書(shū)》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時(shí)告知情況； 病理回報(bào)后病情分析記錄情況；術(shù)后對(duì)病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 查工作制度，隨機(jī)查閱《麻醉知情同意書(shū)》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時(shí)間、生理指標(biāo)、麻醉師處置麻醉意外情況等項(xiàng)目是否詳細(xì)記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。查病案統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的真實(shí)數(shù)據(jù)及運(yùn)行病歷。 （８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專(zhuān)業(yè)技 術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén) 診診療質(zhì)量。 （ 2）門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷， 48小時(shí)內(nèi)明確診療計(jì)劃；三級(jí)醫(yī)師查房記錄及時(shí)準(zhǔn)確；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 門(mén)診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門(mén)診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門(mén)診醫(yī)師、護(hù)士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門(mén)診病人 3 次不能確診者應(yīng)進(jìn)行會(huì)診討論制度。 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，合格率≥ 90%；門(mén)診處方合格率≥ 95%；各 種檢查申請(qǐng)單、門(mén)診處方等有明確標(biāo)記、內(nèi)容填寫(xiě)完整。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷。 現(xiàn)場(chǎng)檢查，門(mén)診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、清 楚醒目；有無(wú)飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 查閱隨機(jī)抽取的門(mén)診病歷、處方及 各種檢查