【文章內(nèi)容簡介】 工作計劃及對醫(yī)療科室檢查、考核的記錄。 查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。 查閱獎懲及責(zé)任追究紀錄。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效控制、防范醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的目標明確、方案和 控制措施切實可行。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。首診負責(zé)制度：不得無故拒診、推諉病人；三級醫(yī)師查房制度 :術(shù)前、術(shù)后、科主任查房等；病例討論制度：包括疑難重癥病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論等；手術(shù)審批制度：致殘、器官摘除、新開展的手術(shù)必須經(jīng)科主任及醫(yī)務(wù)科批準，重大手術(shù)須申報主管院長批準，同時有明確的可實施的手術(shù)分級管理制度或方案；會診制度：符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等規(guī)定，院內(nèi)急會診到位時間≤ 10 分鐘；知情同意制度：包括術(shù)前、術(shù)后、創(chuàng)傷性檢查和處置和輸血等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制 度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實。 5 10 5 查閱方案內(nèi)容及落實情況。 查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 抽查重點部 門醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院相關(guān)部門對其監(jiān)督檢查的記錄。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達標。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 １、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價 制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。 ２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩挠腥珕T相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓(xùn)計劃 ,參加率≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓(xùn)計劃，保證培訓(xùn)率≥ 90%；培訓(xùn)后考核合格率 100%；有培訓(xùn)檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。 醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)改進制度完善，措施可行，效果明顯。 新技術(shù)應(yīng)用應(yīng)通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準入管理機制；完善應(yīng)用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險預(yù)警機制和損害處置預(yù)案；及時上報相關(guān)信息。 技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施能滿足新技術(shù)開展的要求。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學(xué)地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄；對醫(yī)人員進行 “三基 ”培訓(xùn)和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員 “三基 ”理論與操作。 查閱質(zhì)量檢查記錄及對臨床科室提出的指導(dǎo)性改進意見。 查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。 實地考察與查閱相關(guān)資料。 方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ３、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? ４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 ５、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫 理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。 完善新技術(shù)應(yīng)用全程追蹤評價機制及醫(yī)療安全保障措施；制訂不良事件應(yīng)急預(yù)案，并具有有效實施預(yù)案的技術(shù)和條件。 新技術(shù)應(yīng)用檔案完整。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會，有相應(yīng)的工作制度，切實履行職責(zé)。研究性醫(yī)療服務(wù)項目需經(jīng)相關(guān)部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 5 5 5 實地考察與查閱相關(guān)資料。 查閱近三年檔案資料。 查閱醫(yī)院相關(guān)文件。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務(wù)項目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （ 355） 并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （３）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治 療小組，對每個病人制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，出入院診斷符合率 ≥ 95%；輔助檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病情及輔助檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并按規(guī)定上報醫(yī)院相關(guān)部門。 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 5 10 10 隨機抽查非手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應(yīng)記錄。 現(xiàn)場查閱病歷中的相關(guān)內(nèi)容。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 （ ３） 實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 （４）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。 各科室應(yīng)建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人 應(yīng)制定科學(xué)、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。 建立手術(shù)分級管理制度，并嚴格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門批準。 嚴格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度，記錄及時準確；麻醉師參加疑難、重大及新開展手術(shù)等的術(shù)前討論。 5 5 5 3 隨機抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。查閱治療組情況。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 查制度及 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門 管理或?qū)徟涗洝? 查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥 、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是否準確、規(guī)范。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。 （ ７） 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 術(shù)前：診 斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報≤ 30 分鐘，手術(shù)查對無誤；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科 學(xué)， 術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充 分預(yù)計 并術(shù)前向 患 者交代。 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 日。 5 5 2 查閱病歷，查《手術(shù)知情同意書》、《麻醉知情同意書》、《委托授權(quán)書》、《輸血同意書》等內(nèi)容；術(shù)中更改手術(shù)方案時告知情況； 病理回報后病情分析記錄情況；術(shù)后對病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防記錄分析情況。 查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。 （８）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專業(yè)技 術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門 診診療質(zhì)量。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）急診專業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知。 門診診療流程合理，病人就醫(yī)方便快捷；候診區(qū)安靜、整潔，提供相應(yīng)的便民措施；門診醫(yī)師中副高職以上 ≥ 70%； 門診醫(yī)師、護士數(shù)量與就診人數(shù)相適宜；建立門診病人 3 次不能確診者應(yīng)進行會診討論制度。 門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥ 90%；門診處方合格率≥ 95%；各 種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內(nèi)容填寫完整。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場查閱病歷。 現(xiàn)場檢查，門診是否設(shè)有導(dǎo)診員，科室標識是否規(guī)范、清 楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 查閱隨機抽取的門診病歷、處方及 各種檢查