【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 護(hù)目鏡、工作帽和雙層手套。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。在使用生物安全柜或通風(fēng)柜時(shí)，應(yīng)在操作前5分鐘打開。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行體液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)或操作均應(yīng)在生物安全柜中或通風(fēng)柜進(jìn)行，進(jìn)行離心操作時(shí)應(yīng)蓋好離心機(jī)機(jī)蓋，待停機(jī)5分鐘后才能打開機(jī)蓋取出離心物品，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)打開離心管。各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分類收集，并在醫(yī)療垃圾袋上粘貼專用標(biāo)識(shí)。技術(shù)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。每天對(duì)各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。當(dāng)各作人員身體表面被感染性材料污染時(shí)，應(yīng)緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應(yīng)進(jìn)行消毒處理。1當(dāng)發(fā)生皮膚被污染、刺傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即脫離污染環(huán)境，用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)當(dāng)從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。立即向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及感染（管理）科進(jìn)行報(bào)告，追蹤可能污染源的流行病學(xué)資料，認(rèn)真填寫《利器損傷報(bào)告卡》，接受指導(dǎo)和治療。1當(dāng)眼部被污染性材料或液體污染時(shí)，應(yīng)即用沖眼器沖洗之后到眼科就診。第五篇：質(zhì)控制度祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《山西省等級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、目的（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。（二）、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）、成立院級(jí)質(zhì)量管理組織院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。（7）、每季度進(jìn)行一次活動(dòng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反饋，及時(shí)提出整改措施。醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。四、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級(jí)控制、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。重點(diǎn)做好（一）三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；（二）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；（三）加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；②加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理；③加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師查房的作用；通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項(xiàng)目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。六、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。（8）第二次就診診斷不明確者，；b請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；；。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)病房住院醫(yī)師職責(zé)（1）、實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時(shí)將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時(shí)取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時(shí)間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時(shí)完成病程記錄。（2）、每天查房?jī)纱危?、下午各一次。?）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時(shí)情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時(shí)追查結(jié)果，如有異常向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)決定復(fù)查或處理。（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對(duì)新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點(diǎn)，提出個(gè)人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個(gè)人情況決定化驗(yàn)項(xiàng)目，如有異常須報(bào)上級(jí)醫(yī)師并立即復(fù)查。（5）、落實(shí)各項(xiàng)治療措施，如換藥、拆線，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況。檢查各項(xiàng)輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時(shí)追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時(shí)匯報(bào)，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目及日期。（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（8）、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病歷。匯報(bào)病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡(jiǎn)單的入院時(shí)情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。（10）、記錄所分管病人的上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，對(duì)特殊醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑予以說明。記錄上級(jí)醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及復(fù)診門診內(nèi)容。（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。（12）、切實(shí)履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請(qǐng)患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅(jiān)持，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時(shí)溝通并匯報(bào)。（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。病房主治醫(yī)師（1）即時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診