【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)等內(nèi)容詳見(jiàn)有關(guān)項(xiàng)目。三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分折及下一步診療意見(jiàn)的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率(次數(shù))按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持；召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加入員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。五、交(接)班記錄在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。(一)交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。(二)交(接)班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(三)交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。(四)交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。(五)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重書(shū)寫(xiě)今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。六、轉(zhuǎn)科記錄患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。(一)轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)，并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。(二)轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)精練而全面地書(shū)寫(xiě)，尤其對(duì)于目前的病情治療及注意事項(xiàng)，更應(yīng)交待清楚無(wú)誤，以免轉(zhuǎn)科時(shí)造成病情延誤或突變。(三)轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：一般項(xiàng)目：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、姓名、性別、年齡。主訴、入院情況與診斷、治療經(jīng)過(guò)、目前情況與診斷。轉(zhuǎn)科目的，會(huì)診意見(jiàn)。提請(qǐng)轉(zhuǎn)入科室注意的事項(xiàng)。醫(yī)師簽全名。(四)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容一般項(xiàng)目：人院日期、轉(zhuǎn)入日期、姓名、性別、年齡。轉(zhuǎn)科前的病情，轉(zhuǎn)入目的。轉(zhuǎn)入本科后問(wèn)診和體檢結(jié)果。重點(diǎn)寫(xiě)明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。今后的診療計(jì)劃。七、階段小結(jié)?；颊咦≡簳r(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等?！?接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄在患者病情危重時(shí)，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。(一)申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況(簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病)、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等?？崎g會(huì)診應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，院外會(huì)診應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)會(huì)診記錄單左上角用紅筆標(biāo)明“急”字。申請(qǐng)會(huì)診記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽。(二)會(huì)診意見(jiàn)記錄：由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)并簽名，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師審簽。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。科間會(huì)診一般要在48小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診應(yīng)當(dāng)隨請(qǐng)隨到。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。十、術(shù)前小結(jié)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(一)術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求：手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師于手術(shù)前書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)緊接病程記錄，但須在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。(二)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡。簡(jiǎn)要病情、主要體征及重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果，術(shù)前診斷。手術(shù)指征。手術(shù)前討論意見(jiàn)(綜述)。術(shù)前準(zhǔn)備情況。擬施手術(shù)日期、手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式。手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。病人、家屬或單位意見(jiàn)。根據(jù)手術(shù)種類，必須時(shí)報(bào)請(qǐng)有關(guān)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。十一、術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見(jiàn)、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。(一)手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。(二)大型較復(fù)雜疑難及新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)由科主任、副主任以上醫(yī)師組織討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，特殊病例，需有院領(lǐng)導(dǎo)參加。由經(jīng)治住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審簽。(三)術(shù)前討論應(yīng)另立專頁(yè)記錄，并將“總結(jié)意見(jiàn)”記入病程記錄中。其格式如下：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)。時(shí)間：年、月、日。參加入員：(注明專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù))。主持人：術(shù)前討論記錄：①病情摘要：②發(fā)言人及意見(jiàn)：總結(jié)意見(jiàn)：(由主持人總結(jié))記錄者簽名年