【文章內(nèi)容簡介】 屬的法定證明材料；④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關(guān)級別評定時，需要復印的可參考公安、司法機關(guān)的福音管理規(guī)定。（2）醫(yī)院為申請人者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄（3）病歷復印后，要做詳細登記，并在申請人在場的情況下復印，經(jīng)申請人核對無誤后復印人員加蓋個人專用章，方可生效。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范及管理制度（范文模版）病歷書寫基本規(guī)范病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。1出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。住院病歷管理制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷一律由病案室統(tǒng)一保管，私人不得保留，門診病歷由患者本人保管。在院病人的住院病歷由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，任何人不得私自借閱病歷和隨意攜出病區(qū)?；颊咦≡浩陂g的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接。病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶。出院病歷，由病區(qū)當班護士或質(zhì)控護士按出院病歷順序排列整理，同時檢查病歷資料有無破損、缺失。從病人出院（死亡）之日起，住院病歷須按規(guī)定上交病案室統(tǒng)一保管。上交時應在病歷回收登記本上詳細登記，病歷統(tǒng)計人員進行審核回收。病歷回收整理當中，發(fā)現(xiàn)病歷資料不全或破損時，應立即退回病區(qū)，限期病區(qū)有關(guān)人員追查找回資料。醫(yī)務人員要愛護病歷，在借閱和使用期間要妥善保管，并負有保密責任。對病歷不得自行拆、卸、涂改、污、破壞、失散和轉(zhuǎn)借，違者根據(jù)情況罰款或報上級處理，造成病歷遺失者，要從重處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴重差錯的病歷，應單獨存放，未經(jīng)醫(yī)務科批示，一律不得借閱。1住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人 員負責攜帶與保管。1醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請。（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構(gòu)。1醫(yī)療機構(gòu)應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。1醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理報告、出院記錄。1