【文章內(nèi)容簡介】 叉、不逆行。工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進(jìn)入。供應(yīng)室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應(yīng)注明區(qū)域標(biāo)記，分開使用?；厥瘴廴疚锲放c發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進(jìn)行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應(yīng)室交換。凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應(yīng)室進(jìn)行交換。172淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進(jìn)行檢測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：按要求進(jìn)行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進(jìn)行，有記錄。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進(jìn)行，有記錄。⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：每周進(jìn)行，有陽性對照，有記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。1所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。1每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。1工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認(rèn)真落實。三、血液透析室護理消毒隔離管理制度血液透析室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。任何人進(jìn)入透析間應(yīng)更衣、換鞋。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。各項操作必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風(fēng)30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。血液透析治療室一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。血液透析治療室、水處理室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。每個月進(jìn)行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)記物檢查。四、分娩室消毒隔離制度進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員應(yīng)更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)。保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風(fēng)3次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。產(chǎn)包開啟≥2小時如仍未生產(chǎn)，應(yīng)重新更換并再次消毒外陰。干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時處理。遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理。肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離產(chǎn)房分娩。173淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度工作人員進(jìn)入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。清潔及污染區(qū)域劃分明確。醫(yī)務(wù)人員無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標(biāo)記。ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，有異常及時處理。每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點被服。合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。1專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。1醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。1按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。1氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。1吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。1尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。1在病人轉(zhuǎn)出、死亡后及時對病人單位進(jìn)行終末消毒。1定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。六、傳染病病人消毒隔離制度傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時，戴雙層橡膠手套。針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標(biāo)識。174淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護的有效手段。一、洗手的指征進(jìn)入或離開病房前必須洗手。在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。處理清潔或無菌物品前。無菌技術(shù)操作前后。手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。接觸病人傷口前后。手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。戴手套之前，脫手套之后。戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1使用廁所前后。二、手消毒指征為患者實施侵入性操作之前。診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。接觸感染傷口和血液、體液之后。接觸致病微生物所污染的物品之后。雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng) 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。確保消毒劑的有效使用濃度。定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生175淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度管理制度。二、對全院職工開展全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。2Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動水洗手。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。五、進(jìn)行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。七、外科洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。九、每月對全院各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。十、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、醫(yī)院感染管理科須認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應(yīng)用的監(jiān)督檢查職責(zé)。三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還需查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。五、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)176淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。九、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度一、呼吸機相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。定期做重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵循。應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換。定期做重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。三、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴(yán)格遵照177淄博市中心醫(yī)院醫(yī)院感染工作制度執(zhí)行。插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。定期做重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本做培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效，重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作、觀察與處置記錄。有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。四、手術(shù)部位感染擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I類切口手術(shù)前有感染癥狀的，應(yīng)暫緩手術(shù)。如無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨