【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理質(zhì)量管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。（二）實(shí)行護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。（三）負(fù)責(zé)修訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋及整改。（四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施，反饋到全院各科室。（五）護(hù)理質(zhì)控檢查；1．護(hù)理部每月抽查，每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量。2．護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。3．護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行全面質(zhì)量管理，每周確定2項(xiàng)重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，并進(jìn)行總結(jié)和講評(píng)。（六）護(hù)理部將每月護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果以書(shū)面形式反饋給科護(hù)士長(zhǎng)；科護(hù)士長(zhǎng)將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護(hù)士長(zhǎng)，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)向護(hù)理部上報(bào)。（七）科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行整改，護(hù)士長(zhǎng)督促檢查整改落實(shí)情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部。（八）每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)及護(hù)理質(zhì)量通報(bào)會(huì)。（九）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士長(zhǎng)管理績(jī)效考核重點(diǎn)。三、護(hù)理查對(duì)制度查對(duì)制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1．轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時(shí)間，及時(shí)查對(duì)并全簽名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚，方可執(zhí)行。2．搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去。3．整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對(duì)。4．醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)組織每日醫(yī)囑查對(duì)，3人查對(duì)后簽名。護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名，如有疑問(wèn)及時(shí)糾正。（二）給藥查對(duì)制度1．給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時(shí)間、用法及有效期。：用藥過(guò)程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。、有無(wú)變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。，給藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰 性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽(yáng)性或缺藥，應(yīng)及時(shí)記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。（三）輸血查對(duì)制度：查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無(wú)破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。八對(duì)：對(duì)姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無(wú)凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，開(kāi)始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。，將血袋返回輸血科（血庫(kù)）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科統(tǒng)一處理。(四)手術(shù)查對(duì)制度 《手術(shù)安全核對(duì)制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好 “三查八對(duì)”?！妒中g(shù)物品清點(diǎn)制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果。無(wú)菌包包裝有無(wú)松散、破損、潮濕、符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開(kāi)；無(wú)菌物品開(kāi)包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用?！妒中g(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢?！妒中g(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書(shū)面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無(wú)誤。（五）消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度，認(rèn)真填寫(xiě)物品交換單，并仔細(xì)核對(duì)所寫(xiě)科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫(xiě)內(nèi)容一致。，仔細(xì)核對(duì)用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。，清洗前必須核對(duì)器械（物品）名稱、數(shù)量、器械完好性。、消毒液時(shí)、認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項(xiàng)等。：嚴(yán)格查對(duì)包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對(duì)與包外標(biāo)簽日期是否一致。包裝后：再次核對(duì)標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來(lái)器械等必須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)無(wú)誤并簽名后方能封包。：查對(duì)包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時(shí)間、濃度、出鍋后檢查有無(wú)破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中的化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。7．無(wú)菌包上架儲(chǔ)存時(shí)及每日檢查庫(kù)存包時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求無(wú)菌是否按先后日期擺放儲(chǔ)存。8．發(fā)放滅菌后的消毒物品時(shí)，仔細(xì)核對(duì)包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達(dá)標(biāo)。9．物資入庫(kù)時(shí)必須查對(duì)物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識(shí)、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。四、分級(jí)護(hù)理制度確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標(biāo)記（特別護(hù)理用紅色三角形，一級(jí)護(hù)理用藍(lán)三角標(biāo)示，二、三級(jí)護(hù)理不作標(biāo)示）。（一）特別護(hù)理病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；護(hù)理要求：1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。3．做好專科護(hù)理，如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。4．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。5．根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。6．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。7．嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：1．每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要、定時(shí)測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。4．提供?？谱o(hù)理、如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。5．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。6．根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo)。8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，限制活動(dòng)仍需臥床的患者；年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。護(hù)理要求：1．每?jī)尚r(shí)巡視，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。4．根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o(hù)理。5．指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。6．協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級(jí)扣背促進(jìn)咳痰、床上移動(dòng)等。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理指導(dǎo) 8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（四）三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：1．每3小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。五、危重患者搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。（二）搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。（三）搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點(diǎn)記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。（四）定期進(jìn)行各種急救知識(shí)的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和實(shí)際操作。（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。（六）值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求隊(duì)危重患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭(zhēng)，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時(shí)通知值班醫(yī)生。（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。（九）搶救過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過(guò)程、時(shí)間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（十）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時(shí)與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門(mén)。（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。六、護(hù)理安全管理制度（一）將護(hù)理安全管理納入三級(jí)質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。（二）建立健全臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實(shí)施。（三）制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護(hù)士知曉并演練。實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)管理。（四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。（五）組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（六）認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標(biāo)識(shí)、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚＃ň牛┞鋵?shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作流程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。（十一）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。（十二）采用多種形式對(duì)患者及家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。七、護(hù)理查房制度（一）各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。（二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。1．管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。2．業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。3．教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部每?jī)稍?次、護(hù)