【文章內(nèi)容簡介】 查評(píng)分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊(cè)簽名留樣。處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20～50元/份。質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對(duì)不合格處方實(shí)行登記制，對(duì)于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。醫(yī)囑開列時(shí)間。查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)囑修改時(shí)間。病程記錄時(shí)間。病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。與家屬溝通的具體時(shí)間。1術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。1轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。（二）行為程序考核醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。病程記錄部分⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。⑺對(duì)各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度每個(gè)月組織一次會(huì)議對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行分析、討論。每個(gè)星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對(duì)全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，并做統(tǒng)計(jì)分析。每季度對(duì)門急診病歷進(jìn)行抽查一次。每個(gè)月對(duì)各種申請(qǐng)單、門急診處方進(jìn)行一次抽查。每個(gè)月一次由抗生素檢查小組對(duì)全院臨床科室使用抗生素的合理性進(jìn)行抽查，并做統(tǒng)計(jì)分析。病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求：接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步診治意見及請(qǐng)求會(huì)診目的在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。第三篇：門診處方分析處方一：患者，女，27歲 臨床診斷：陰道炎 復(fù)方醋酸地塞米松軟膏（皮炎平）30g sig：1g tid 分析：復(fù)方醋酸地塞米松軟膏有效成份為糖皮質(zhì)激素，長期使用可致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著以及繼發(fā)感染。根據(jù)說明書該藥應(yīng)避免接觸眼睛和其他粘膜。該處方用于陰道炎不適宜。建議改用其它婦科外用藥。處方二：患者，女，1歲8月 臨床診斷：鼻咽炎、支炎 1 雙撲偽麻分散片（愛德貝爾12片）sig：1片 tid 2 勒馬回片 sig：1片 tid 3 孟魯司特鈉片（順爾寧）10mg sig： 5mg qn 4 咳特靈膠囊 sig： tid 5 小兒氨酚那敏顆粒 sig：1袋 需要時(shí)分析：處方中雙撲偽麻分散片，咳特靈膠囊，小兒氨酚那敏顆粒三種藥物都含有撲爾敏成份，三種合用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。處方三 患者 男 67歲 臨床診斷：下肢動(dòng)脈硬化 鹽酸氨基葡萄糖片（240mg/片）sig：240mg tid *7天 口服 2 甲磺酸二氫麥角堿緩釋片（）sig： bid *7天 口服分析：處方中甲磺酸二氫麥角堿緩釋片主要適應(yīng)癥為腦血管后遺癥及老年病人的血管性癡呆癥。該處方診斷中未出現(xiàn)此藥品的用藥指征處方四 患者 女 31歲 臨床診斷：慢性鼻竇炎 5%葡萄糖注射液（250ml/袋）sig：250ml qd *1天 靜滴 2 注射用頭孢呋辛鈉（）sig：3g qd *1天 加藥 3 甲硝唑氯化鈉注射液（ 100ml）sig：200ml qd *1天 靜滴 4 頭孢呋辛酯片（）sig： bid *3天 口服 5 替硝唑片（）sig：1g bid *3天 口服分析：處方中同時(shí)應(yīng)用了頭孢類和硝基咪唑類抗感染藥物的口服和注射劑型，建議先應(yīng)用注射劑后再續(xù)用口服藥。處方五 患者 男 1歲10月 臨床診斷：急性扁桃體炎 ①10%葡萄糖注射液（100ml/瓶）sig：100ml qd *1天 靜滴②利巴韋林注射液（ 1ml/支）sig： qd *1天 加藥 2 ③%氯化鈉注射液（100ml/瓶）sig：100ml qd *1天 靜滴④地塞米松磷酸鈉注射液（5mg 1ml/支）sig： qd *1天 加藥⑤注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（）免試 sig： qd *1天加藥分析：利巴韋林是廣譜強(qiáng)效的抗病毒藥物，廣泛應(yīng)用于病毒性疾病的防治。處方診斷中未提示有該藥的用藥指征。處方六 患者 女 61歲 臨床診斷：鼻竇炎 甲鈷胺分散片（）sig： tid *7天 口服 2 天麻素片（25mg/片）sig：50mg tid *7天 口服 3 鼻淵舒膠囊（）sig： tid *7天 口服 4 勒馬回片（1片/片）sig：2片 tid *7天 口服分析：天麻素具有較好的鎮(zhèn)靜和安眠作用，對(duì)神經(jīng)衰弱、失眠、頭痛癥狀有緩解作用。臨床應(yīng)用于神經(jīng)衰弱、神經(jīng)衰弱綜合癥及血管神經(jīng)性頭痛等癥（如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、枕骨大神經(jīng)痛等）亦可用于腦外傷性綜合癥、眩暈癥如美尼爾病、藥性眩暈、外傷性眩暈、突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎、椎基底動(dòng)脈供血不足等，與甲鈷胺有類似的功效，但其不良反應(yīng)中有口鼻干燥及頭暈等癥狀，建議先用甲鈷胺，無效或者效果不佳時(shí)再