【文章內容簡介】 療指南相矛盾，如Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時，臨床醫(yī)務人員按哪個執(zhí)行?答：從科學角度而言，目前基于循證醫(yī)學證據的國際權威指南推薦：大多數Ⅰ類切口手術預防用藥術前一次給藥即可，手術時間長達3小時及以上者或術中失血量超過1000ml者術中追加一次，總療程一般不超過24小時，僅心臟等少數手術推薦預防用藥時間為48小時。因此個別專業(yè)的臨床路徑或診療指南推薦更長時間的預防用藥是不正確的。同時應特別強調手術預防用藥不是萬能，加強手術前、手術中、手術后消毒、無菌操作及保溫、血糖控制等預防感染的其他措施尤其重要。從行政權威角度而言，《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的規(guī)定高于各專業(yè)的臨床路徑或診療指南。因此，當要求存在沖突時，應以專項整治活動方案規(guī)定為準。也積極倡議專業(yè)人員從自己專業(yè)角度出發(fā)，進行隨機對照試驗，從科學角度探索手術預防用藥的科學性及嚴謹性，尤其是對預防用藥并不明晰的手術更應該如此，建議在進行臨床試驗前獲取醫(yī)院倫理委員會的批準。，要求指標是否有所區(qū)別?答：?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院病種不同，要求指標應有所不同，如2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中規(guī)定口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院(含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。此外，2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中還對?？漆t(yī)院門診、住院和急診的抗菌藥物使用率和?？漆t(yī)院的抗菌藥物使用強度提出要求，具體如下：口腔醫(yī)院：住院70 %，門診20%，急診50%，使用強度40DDDs/100(人天)以下。腫瘤醫(yī)院：住院40 %，門診10%，急診10%，使用強度30DDDs/100(人天)以下兒童醫(yī)院：住院60 %，門診25%，急診50%，使用強度20DDDs/100(人天)以下。精神病醫(yī)院：住院5%，門診5%，急診10%，使用強度5DDDs/100(人天)以下。婦產醫(yī)院(含婦幼保健院)：住院60%，門診20%，急診20%，使用強度40DDDs/100(人天)以下。?答：抗菌藥物專項整治主要是針對不合理的用藥，今后的管理要趨于精細化、專業(yè)化和常態(tài)化。開始可以用比例、指標來進行“總量”控制，但隨著整治工作的深人，專業(yè)化和常態(tài)化的管理才能科學、合理、持續(xù)。常態(tài)化管理包括常規(guī)的監(jiān)測、調查和干預，定期對相關專業(yè)人員進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核等。專業(yè)化要體現在醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的建立，多學科的抗菌藥物管理工作小組參與本醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理工作，要進行抗菌藥物使用評價，僅靠藥學部門組織多學科專家進行處方點評還是不夠的，應做一些更細致的工作，包括循證、調研，制定指南，建立新的評價體系等。35.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對培訓提出了哪些要求?答：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第二十四條、二十五條是講培訓工作的。一是要求各級醫(yī)師在獲得各級抗菌藥物處方權前要經過培訓并考核。藥師要經培訓并考核后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。二是規(guī)定二級以上醫(yī)院可以有本醫(yī)療機構組織抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核。其他醫(yī)療機構享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調配工作的藥師，需有縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓和考核。三是強調培訓和考核要定期進行。四是要求的培訓和考核的內容：(l)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。(2)抗菌藥物臨床應用及管理制度。(3)常用抗菌藥物的作用特點。(4)常見細菌耐藥趨勢與控制方法。(5)抗菌藥物不良反應的防治。?是否含中成藥處方?答：不含急診處方和兒科處方。在相同的醫(yī)療機構患者就診的類型各有不同，這些不同就診類型的藥物治療，即處方有顯著不同，如果混合不同就診類型的處方將難以解釋結果。處方指標調查針對的是成人一般疾病的門診處方，門診成人處方數據平穩(wěn)，可作為常規(guī)統(tǒng)計。《處方管理辦法》規(guī)定西藥和中成藥處方可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?。有的醫(yī)院中西藥房合并，處方難以分開，因此，計算時可以含中成藥處方，但應剔除中藥飲片的處方。?答：要計算同期就診總人次，必須具有統(tǒng)計“人次”的計算機系統(tǒng)，如目前做不到可采取就在規(guī)定日期范圍內對就診處方進行隨機抽樣的方法，如每月(可設定1天)隨機抽取100張門診處方，全年共1200張門診處方計算就診使用抗菌藥物的百分率，這樣可以使季節(jié)及藥品供應周期中斷等影響降到最小限度。當然，最終還是要運用信息系統(tǒng)統(tǒng)計到“人次”。38.《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中規(guī)定急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，急診患者處方的范圍如何界定?答：急診模式各醫(yī)院之間差異很大，有許多三甲醫(yī)院只是一個急診室，患者看病后或搶救或回家或死亡或收住院，是一個通道。也有不少醫(yī)院有院中院式的急診，有正規(guī)的急診病房和監(jiān)護室(EICU)。綜合醫(yī)院急診抗菌藥物處方按小于40%的要求，主要包括急診診室、急診輸液、搶救室和臨時觀察室的處方，患者屬臨時觀察還是長期觀察(可視同住院)依據是否超過72小時界定。正規(guī)的急診病房、EICU，其處方、醫(yī)囑不包括在急診處方內。?在計算抗菌藥物使用強度時分母是同期收治患者(人天)數還是同期出院患者(人天)數?答：DDD(Daily DefinedDose)稱為“限定日劑量”，定義：一個藥品以主要適應證用于成年人的維持平均日劑量。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位，不能夠等同處方日劑量(PDD , Prescribed Daily Dose)。抗菌藥物專項整治活動方案要求三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度爭取達到40DDDs/100(人天)以下?？咕幬锸褂脧姸仁侵福耗巢》炕蚰翅t(yī)療機構100床日(人天)數患者共使用了多少個DDD的抗菌藥物。例如要計算某病房1月份抗菌藥物使用強度，可采用以下步驟：(l)統(tǒng)計出1月份某病房每個品種抗菌藥物的消耗量，將每個品種的消耗量除以此品種的DDD值，計算出此品種用了多少個DDD，即DDD數(DDDs)。然后將所有品種的DDDs相加，得出1月份某病房抗菌藥物累計DDDs。(2)累計1月份的床日數。(3)抗菌藥物使用強度= 截圖20***2013221 16:23 上傳下載附件( KB)因此抗菌藥物使用強度計算公式中的分母，指同期收治患者床日(人天)數。(藥物分類系統(tǒng)和藥物利用的技術性測量單位)作為國際藥物利用研究的標準體系，有些在WHO ATC分類索引中無法查到DDD值的抗菌藥物其藥品說明書中不同情況每日用量有一定差異，其DDD值如何確定?答：1969年挪威研究者成立“藥物研究工作組”建立了ATC/DDD系統(tǒng)，1996年，WHO使用此系統(tǒng)，標志其成為藥物研究的國際性標準工具。一個藥品要進入ATC/DDD目錄可以由廠家、政府機構或者研究機構向WHO辦公室提出申請。而已經在很多國家上市的藥品，則無需申請即被收入ATC/DDD目錄。目前我國使用的大部分抗菌藥物都可在ATC/DDD目錄中找到。對于尚未列人ATC/DDD目錄的藥品，衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網的專家根據WHOATC制定DDD的原則，參考《中國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《國家處方集》，以及3～4份不同廠家藥品說明書，由專家討論制定該藥品的DDD，供抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網范圍內統(tǒng)計使用。全國各家醫(yī)療機構進行本機構抗菌藥物使用強度監(jiān)測時，應當參照衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網提供的數據進行計算。、頭孢菌素類復方制劑(β內酰胺酶抑制劑)的DDD數?答：ATC/DDD目錄中，凡β內酰胺酶抑制劑(青霉素類、頭孢菌素類)復合制劑，在計算DDD數時，其DDD只考慮β內酰胺酶類藥物的含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。例如：頭孢哌酮復合靜脈給藥制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦DDD值為4g，僅指其中頭孢哌酮的量。例如：某病房1月份使用頭孢哌酮/舒巴坦2g(lg頭孢哌酮：lg舒巴坦)：(1g/瓶200瓶)/4g=50。?答：用于抗幽門螺桿菌治療的甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等藥物屬于抗菌藥物，因此納入抗菌藥物使用強度的計算。?答：兒童沒有單獨的DDD值，目前在藥物臨床應用研究上，沿用成人的計算方法，按成人規(guī)定日劑量標準計算。?答：“住院患者抗菌藥物使用強度”顧名思義是統(tǒng)計患者在住院期間抗菌藥物的使用情況，以抗菌藥物使用強度來表示，但絕大多數醫(yī)院住院患者抗菌藥物消耗量是由住院藥房處方匯總統(tǒng)計得出的，其中包括了出院帶藥的處方，目前衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度時包括了出院帶藥。要加強抗菌藥物的使用管理，必須根據患者的實際需求控制抗菌藥物出院帶藥的處方。，能否減少抗菌藥物的用量，以減輕患者經濟負擔，又降低抗菌藥物DDD?答：抗菌藥物是一類特殊的治療藥物，在臨床治療有效而療程尚未完成時，不應減量使用，因為藥物濃度達不到有效抗菌濃度后，不僅會導致感染反復，而且由于不能有效抗菌，會誘使未被清除的細菌發(fā)生耐藥性改變，導致最終治療無效，甚或引起耐藥細菌傳播。醫(yī)院在合理使用抗菌藥物的前提下如何控制抗菌藥物使用強度?答：抗菌藥物的合理應用能有效降低抗菌藥物使用強度，醫(yī)院控制抗菌藥物使用強度可以從以下幾方面入手：(l)嚴格掌握抗菌藥物治療性應用指征，減少不必要抗菌藥物使用。(2)嚴格把握抗菌藥物預防應用指征、療程，避免預防用藥適應證過濫、療程過長。(3)嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用指征，避免不合理聯(lián)合用藥，例如碳青霉烯類、β內酰胺酶抑制劑復方制劑等抗菌藥物對厭氧菌具有良好抗菌活性，不需要聯(lián)合甲硝哇等抗厭氧菌藥物。(4)力爭病原治療(根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果選擇抗菌藥物)，因為病原治療較經驗治療更少需要聯(lián)合用藥、可以更少藥物獲有效治療結果。(5)應按照病情輕重程度，以及藥品PK/PD參數，合理使用藥品劑量及用藥次數，可將抗菌藥物使用強度控制在合理的范圍，并獲得最佳的治療效果。(6)抗菌藥物工作小組應向全院醫(yī)生提供醫(yī)院處方集中所有抗菌藥物的DDD信息，便于醫(yī)生處方時參考。必須注意的是控制抗菌藥物使用強度的目的是為了促進合理使用，應避免為達到減少抗菌藥物使用強度目的而減少抗菌藥物劑量、縮短療程等本末倒置現象。(Surgical SiteInfection，SSI)的定義是什么?答：SSI是指手術后發(fā)生在手術切口或手術深部或腔隙的感染。包括三類：(l)切口淺部組織感染：手術后30天以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體。②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：①針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。②外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染。③感染的燒傷創(chuàng)面，及溶癡的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。(2)切口深部組織感染：無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后l年以內發(fā)生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。③經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染。經切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。(3)器官/腔隙感染：無植入物者手術后30天以內、有植人物者手術后l年以內發(fā)生的累及術中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列條件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。③經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據。，其預防用藥時機應如何掌握?什么情況下需要增加抗菌藥物給藥次數以預防手術部位感染?答：正確的手術預防用藥時機一般應在手術切開皮膚前30分鐘～2小時內給予第一劑藥物，或麻醉開始時首次給藥，以保證抗菌藥物有效濃度覆蓋手術的全過程，過早給藥無益。對于需要使用萬古霉素或去甲萬古霉素的手術患者，應在切開皮膚前2小時開始給予第一劑藥物。擇期手術，一般術前用藥一次即可，總預防用藥時間般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。鑒于最常用的β內酰胺類抗菌藥物(多為第一、二代頭孢菌素)～2小時(頭孢曲松除外)，如果手術持續(xù)3小時以上，或手術出血量大( 1500ml)，手術中需要再給一個劑量，否則在其后的時間里將失去抗菌藥物的有效覆蓋。，還應采取哪些綜合措施?答：預防用抗菌藥物不是控制外科手術部位感染的唯一措施，也不是最主要措施。預防外科手術部位感染最主要措施包括：圍手術期處理和無菌操作。進行外科手術患者需要在術前對一些基礎疾病進行治療，如血糖控制、營養(yǎng)狀況改善、器官功能糾正等，術后注意保持引流通暢、無菌敷料更換、患者早期活動等，術中嚴密的無菌操作、保護組織、患者保溫等都對預防感染有重要價值，同時提倡術前在手術室即時剪毛或剃毛而不用刮毛進行備皮也非常有價值。?答：通常，手術預防用抗菌藥物采用標準治療劑量或低于標準劑量給藥，即已足以達到預防手術部位感染的效果。采用治療嚴重感染時的增大劑量，是不必要的資源浪費，且明顯增加了不良反應風險。?答：一般都采用腸道外給藥途徑(靜脈滴注或靜脈推注)。靜脈給藥可保障術中和術后短時間內血漿及組織中藥物濃度達到有效水平，能有效防止細菌入侵或定植，從而發(fā)揮預防手術部位感染的作用。有些手術，如部分需要做腸道抗菌藥物準備的直腸結腸手術，必要時可于手術前一天分3～4次給藥，口服