【文章內(nèi)容簡介】 疾等；（4）不規(guī)則熱的典型癥狀：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。發(fā)熱患者的護(hù)理：體溫過高的護(hù)理主要措施有：收集資料、降溫措施、飲食調(diào)養(yǎng)、保持清潔和舒適、密切觀察病情變化、安全護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育。（注意每點(diǎn)需要進(jìn)行闡述）測量體溫的方法：測量體溫的方法有口腔溫度、測量的時(shí)間為35分鐘；腋下溫度測量的時(shí)間為810分鐘；**溫度測量的時(shí)間為3分鐘。測量體溫的注意事項(xiàng)：口溫：禁用于 嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸患者。腋溫：適用于口鼻手術(shù)、呼吸困難患者；禁用于腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)患者。肛溫：適用于嬰幼兒、意識(shí)不清、精神異?；颊?；禁用于直腸或**手術(shù)、腹瀉、心肌梗 3 死病人。1正常成人在安靜狀態(tài)下脈率：為60～100次／分。正常血壓的范圍是（以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)）： 收縮壓 90～139mmHg； 舒張壓 60～89mmHg； 脈壓30～40mmHg 異常血壓患者的護(hù)理措施：（1）密切監(jiān)測血壓：做到“四定”定部位、定體位、定時(shí)間、定血壓計(jì)；（2）觀察病情；（3）注意休息減少活動(dòng)；（4）保持環(huán)境安靜舒適；（5）保持穩(wěn)定的情緒；（6）注意飲食合理；（7）健康教育2鼻飼法：將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的方法。主要適用于：昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者、不能張口的病人、早產(chǎn)兒和病情危重、拒絕進(jìn)食的病人。測量鼻飼法插入的長度：前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離。一般成人鼻飼法插入的長度是：4555cm。證實(shí)胃管在胃內(nèi)的方法有：（1）連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，抽出胃液；（2）置聽診器于病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；（3）將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。2大量不保留灌腸目的：（1）解除便秘、腸脹氣。（2）清潔腸道。為腸道手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。（3）稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。（4）灌入低溫液體，為高熱病人降溫。注意事項(xiàng)：肝昏迷病人禁用肥皂液灌腸；充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用生理鹽水灌腸；急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。小量不保留灌腸目的：（1）軟化糞便，解除便秘。（2）排出腸道內(nèi)的氣體，減輕腹脹。（3）適用于腹部或盆腔手術(shù)后的病人及危重病人，年老體弱，小兒，孕婦等保留灌腸目的：將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染的目的。慢性細(xì)菌性痢疾灌腸時(shí)應(yīng)?。翰∽儾课欢嘣谥蹦c或乙狀結(jié)腸，取左側(cè)臥位。阿米巴痢疾病灌腸時(shí)應(yīng)?。喊⒚装土〖膊∽兌嘣诨孛げ?，取右側(cè)臥位，以提高療效。2多尿：24h尿量經(jīng)常超過2500ml少尿：24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml無尿或尿閉：24h尿量少于100ml或12h無尿者。膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛，且每次尿量少。2導(dǎo)尿術(shù)：在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流尿液的方法。目的：（1）為尿潴留患者引流出，以減輕痛苦。4（2）協(xié)助臨床診斷。（3）為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療 留置導(dǎo)尿管術(shù)的目的：（1）搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄尿量、測量尿比重；（2）為盆腔手術(shù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷；（3）某些泌尿系手術(shù)后；（4）尿失禁或會(huì)**有傷口2注射法：將無菌藥液或生物制劑注入人體內(nèi)的方法。注射原則有：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度： 三查八對；（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：一人一針、一人一止血帶、一人一棉墊；（4）選擇合適的注射器和針頭：根據(jù)藥物劑量、粘稠度和刺激性。應(yīng)選尖銳、堅(jiān)固且直、無倒鉤、型號(hào)合適的針頭；（5）選擇合適的注射部位；（6）注射的藥物應(yīng)臨時(shí)抽取，即時(shí)注射；（7）注射前應(yīng)排盡空氣，并防止藥液浪費(fèi)；（8）注藥前檢查回血；（9）運(yùn)用無痛注射技術(shù)：同時(shí)注射多種藥物，注意配伍禁忌；一般先注射刺激性較弱的藥物，再注刺激性強(qiáng)的；注射時(shí)做到“二快一慢”，即進(jìn)針、拔針快，推藥慢常見的注射法：（皮內(nèi)注射、皮下注射掌握注射的部位、進(jìn)針的角度、深度）肌內(nèi)注射法常用的部位：常用臀大肌，其次為臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角肌臀大肌定位法：（1）“十字法”：從臀裂頂點(diǎn)劃一水平線，然后從髂棘最高點(diǎn)作一垂直線，將一側(cè)臀部分為4個(gè)象限，其外上象限 避開內(nèi)角為注射部位。（2）“聯(lián)線法”：髂前上棘與尾骨聯(lián)線的外上1/3處為注射部位。肌內(nèi)注射時(shí)應(yīng)注意（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則 ；（2）側(cè)臥位時(shí)，上腿伸直，下腿彎曲；（3）2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，采用臀中、小肌注射；（4）長期注射者，應(yīng)輪流交換注射部位；（5）進(jìn)針角度為90 176。，（針梗2/3）；（6）兩種藥物同時(shí)注射，注意配伍禁忌。靜脈注射常見失敗原因有：（1）針刺入過少 ；（2）針頭斜面未完全刺入靜脈；（3）針頭刺入較深；（4）針頭刺入過深2如何判斷青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果？如何記錄？答：注射后20min觀察結(jié)果。陰性：皮丘無改變或縮小，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀陽性：局部皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足，局部 發(fā)癢。有時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克。結(jié)果記錄：陰性用藍(lán)色筆記為（—）、陽性用紅色筆記錄為（＋）。青霉素過敏性休克的搶救：（1）立即停藥，就地平臥；（2）%的鹽酸腎上腺素1ml；（3）給氧；（4）使用抗組織胺藥物；（5）補(bǔ)充血容量；（6）呼吸、心跳停止，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)；（7）同時(shí)密切觀察病人的病情，并記錄如何預(yù)防青霉素過敏性反應(yīng)的發(fā)生：5（1）詳細(xì)詢問用藥史、過敏史和家族史；（2）正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)；（3）嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)；（4）青霉素應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配；（5）配置試驗(yàn)液或稀釋青霉素的生理鹽水專用。鏈霉素過敏反應(yīng)的處理與青霉素過敏反應(yīng)的處理不同之處在：可靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣,以減輕鏈霉素的毒性癥狀。如何為破傷風(fēng)抗毒素(TAT)過敏試驗(yàn)陽性病人進(jìn)行脫敏注射法？答：TAT脫敏注射法 次數(shù) TAT量(ml)加生理鹽水量(ml)注射法 1 肌內(nèi)注射 2 肌內(nèi)注射 3 肌內(nèi)注射 4 余量 稀釋 成1 ml 肌內(nèi)注射TAT脫敏注射時(shí)應(yīng)注意多次小劑量注射藥物、每隔20min注射一次、密切觀察病人情況。如出現(xiàn)全身反應(yīng)即停藥并處理。如反應(yīng)輕微,待癥狀消退后,增加注射次數(shù),劑量減少。2靜脈輸液：靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質(zhì)、藥液由靜脈輸入體內(nèi)的方法。輸液的目的有：（1）補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（2）補(bǔ)充營養(yǎng)，供給能量。（3）輸入藥液，治療疾病。（4）增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓。如何調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)：根據(jù)病情、年齡及藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)，一般成人40～60gtt./min，兒童20～40 gtt./min。對于老年、體弱，心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒或輸注刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)速度宜慢；對嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。靜脈輸液溶液不滴的原因？針頭滑出血管外、針頭斜面緊貼血管壁、壓力過低、針頭阻塞、靜脈痙攣。急性肺水腫發(fā)生的原因有：（1）由于輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起；（2）患者原有心肺功能不良。典型表現(xiàn)：咯粉紅色泡沫痰防治急性肺水腫：（1）在輸液過程中注意輸液速度不宜過快，液量不可過多，對老年、兒童、心臟病人必須特別注意。（2）如果出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。在病情允許的情況下使病人端坐，雙腿下垂以減少靜脈血回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）高流量給氧（4）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。（5）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，強(qiáng)心、利尿等藥物。空氣栓塞發(fā)生的原因：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、有漏縫，或在加壓輸液、輸血時(shí)無人看護(hù)，液體輸完未及時(shí)拔針或更換藥液等情況下，空氣進(jìn)入靜脈，有發(fā)生氣栓的 6 危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)突法性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓低，隨即呼吸困難、嚴(yán)重紫紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及一個(gè)響亮的、持續(xù)的“水泡聲”?？諝馑ㄈ姆乐未胧┯校海?）輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣，輸液過程中密切觀察，加壓輸液或輸血時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，以防止空氣栓塞發(fā)生。（2）立即停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰病人，以減輕恐懼感。（3）立即為病人安置左側(cè)臥位和頭低足高位。（4）高流量氧氣吸入（5）有條件時(shí)可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。（6急性肺水腫發(fā)生的原因有：（1）由于輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重而引起；（2）患者原有心肺功能不良。典型表現(xiàn)：咯粉紅色泡沫痰防治急性肺水腫：（1）在輸液過程中注意輸液速度不宜過快，液量不可過多，對老年、兒童、心臟病人必須特別注意。（2）如果出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。在病情允許的情況下使病人端坐，雙腿下垂以減少靜脈血回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）高流量給氧（4）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每5～10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量。（5）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，強(qiáng)心、利尿等藥物?？諝馑ㄈl(fā)生的原因：由于輸液管內(nèi)空氣未排盡、導(dǎo)管連接不緊、有漏縫，或在加壓輸液、輸血時(shí)無人看護(hù)，液體輸完未及時(shí)拔針或更換藥液等情況下，空氣進(jìn)入靜脈，有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)突法性胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、血壓低，隨即呼吸困難、嚴(yán)重紫紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及一個(gè)響亮的、持續(xù)的“水泡聲”?？諝馑ㄈ姆乐未胧┯校海?）輸液前認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣，輸液過程中密切觀察，加壓輸液或輸血時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，以防止空氣栓塞發(fā)生。（2）立即停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救，安慰病人，以減輕恐懼感。（3）立即為病人安置左側(cè)臥位和頭低足高位。（4）高流量氧氣吸入（5）有條件時(shí)可通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。（6）嚴(yán)密觀察病情變化。3輸血的目的有：補(bǔ)充血容量，增加血紅蛋白，供給血小板和各種凝血因子，輸入抗體、補(bǔ)體，增加***。如何檢查庫存血的質(zhì)量：正常庫血分為兩層，上層為血漿呈淡黃色，半透明；下層為血細(xì)胞呈均勻暗紅色，兩者界限 7 清楚，且無凝血塊。如血漿變紅或渾濁，血細(xì)胞呈暗紫色，兩者界限不清，或有明顯凝血塊等說明血液可能變質(zhì)，不能輸入。3冷療法目的有：（1）減輕局部充血或出血；（2）控制炎癥擴(kuò)散；（3）減輕疼痛 ；（4）降低體溫冷療的禁忌癥有：（1）循環(huán)障礙（2）組織損傷、破裂（3）水腫部位（4）慢性炎癥或深部化膿病灶(5)冷過敏者(6)禁忌部位：枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足心熱療法的目的：(1)促進(jìn)炎癥消退(2)解除疼痛(3)減輕深部組織充血(4)保暖熱療禁忌證有：（1）早期軟組織扭傷、挫傷（48hr內(nèi)）（2）未確診的急性腹痛（3）鼻周圍三角區(qū)感染（4）臟器出血（5）惡性腫瘤（6）金屬移植物（7）麻痹、感覺異常這伸用。3搶救物品的“五定”制度：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。急救物品完好率為100%。心肺復(fù)蘇是指：對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。心肺復(fù)蘇步驟包括：開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓三個(gè)步驟。心肺復(fù)蘇的目的：立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸?；颊咝奶?、呼吸驟停的判斷指征：突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、患者心跳、呼吸驟停的判斷、瞳孔散大、皮膚蒼白或紫紺、心尖搏動(dòng)及心音消失、心電圖檢查、傷口不出血胸外心臟按壓的部位：胸骨中、下1/3交界處。胸外心臟按壓的正確手法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，左手掌根部置于按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重量，垂直向下用力按壓，按壓深度，胸骨下陷大于5cm。胸外心臟按壓應(yīng)注意：（1）兩手指不能觸及患者胸壁（2）壓力適當(dāng)，頻率為80100次/分（3）嬰幼兒，則用拇指或23個(gè)手指（4）放松時(shí)，搶救者的手掌不能離開按壓部位（5）操作中途換人應(yīng)在心臟按壓、吹氣間隙進(jìn)行（6）人工呼吸與胸外心臟 單人2：30，雙人1：53臨床死亡期患者的表現(xiàn)：表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)。此期一般持續(xù)56分鐘。3醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的要求：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡明扼要。正確填寫體溫單：（1）用藍(lán)色鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)；用紅色鋼筆填寫：手術(shù)（分娩）后日數(shù)。用紅色鋼筆在40~42 ℃間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院時(shí)間、分娩時(shí)間、死亡時(shí)間、手術(shù)、?？?、出院等時(shí)間。（2）體溫的繪制：一般口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“”表示；液下溫度以藍(lán)叉“196。”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“o”表示。用藍(lán)線相連。（3）脈搏的繪制：脈率以紅點(diǎn)“”表示，相鄰的以紅線相連。脈搏短絀心率以紅圈“o” 8 表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。（4）底欄填寫：用藍(lán)色鋼筆填寫呼吸、血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、及其它內(nèi)容，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位。醫(yī)囑：醫(yī)囑是醫(yī)生擬定治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上,至醫(yī)生注明停止后 ：臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)備用醫(yī)囑：臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）： 12小時(shí)內(nèi)有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑的處理原則：醫(yī)囑的處理原則是（1）先執(zhí)行,后轉(zhuǎn)抄；（2）先急后緩；（3）先臨時(shí)后長期；（4）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)該注意：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。（2）對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查查詢清楚后執(zhí)行。（3）醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間的寫法以24h計(jì)。（4）凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“取消”,并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽