【文章內(nèi)容簡介】 氣管導管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。⑦給予病人適當?shù)男睦碜o理，減輕病人的焦慮和不安。心跳呼吸驟停護理常規(guī)心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。一、臨床表現(xiàn)突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)下一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。二、護理要點按心血管疾病一般護理常規(guī)。按昏迷病人護理常規(guī)。快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關(guān)人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為56升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫3235度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每3060分鐘測血壓一次，應維持在8090/5060MMHG，血壓測不到，應協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素?；杳宰o理常規(guī)昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。一、臨床分類及表現(xiàn)根據(jù)病人對外界環(huán)境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當?shù)倪\動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。病人的自發(fā)性運動、自發(fā)性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少?；杷簭姶碳ぃㄝ^重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發(fā)性言語比較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運動。對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性的回避動作。淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現(xiàn)自發(fā)性言語，自發(fā)性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在?；蚱渲袀€別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數(shù)病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。二、護理要點注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。保持呼吸道通暢：1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術(shù)。嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。預防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。急性左心衰竭護理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。一、臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現(xiàn)休克，嚴重者可出現(xiàn)心臟驟停。二、護理要點按內(nèi)科護理常規(guī)嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。治療護理1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴血管。3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。4）強心：。5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。7）嚴密觀察藥物療效及副作用。8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。第四篇：內(nèi)科危重患者護理常規(guī)內(nèi)科危重患者護理常規(guī)咯血患者的護理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4．評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致?！咀o理措施】1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。2．患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。3．大咯血時禁食。咯血停止后，可給予溫熱的流質(zhì)或半流質(zhì)，避免進食刺激性強和粗糙的食物。4．及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準備。5．大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45176。，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。6．咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．評估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎疾病。2．評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。3．評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。4．評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。5．評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進行性貧血?！咀o理措施】1．患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護理。4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問；鼻出血時，％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5．應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。6．備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。急性左心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1．評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2．觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發(fā)生。3．評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評價微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。【護理措施】1．協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2．高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40％～60％，用 50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3．立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4．持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5．加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。6．準確記錄24小時出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7．做好患者安全護理，防止墜床。8．供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇А?．保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2．鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3．注意防寒保暖，防止過度疲勞。4．早期預防和控制基礎疾病。過敏性休克護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)?！咀o理評估】1．仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2．評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3．觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o理措施】 1．一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質(zhì)。2．就地搶救，將患者平臥。3．％～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～。4．建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5．吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6．遵醫(yī)囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7．心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術(shù)。8．評估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導】 1．避免接觸過敏源。2．給予心理疏導，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)。【護理評估】1．及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。2．評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。3．觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4．觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5．觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o理措施】1．立即終止接觸毒物。2．迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。(2)毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服