【文章內(nèi)容簡介】 作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。預防護理差錯事故措施 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。 學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。第四篇：護理不良事件匯總護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。常見不良事件：墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時從另一側(cè)墜床。燙傷：患者喝水、理療時被燙傷。跌倒：下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。自殺： 醫(yī)生給患者拆線時，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務人員離開病房后又跳窗戶自殺。給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。使用過期藥物。管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養(yǎng)液）。設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時：包括急救時不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯誤操作、設(shè)備找不到或者維護不良等。遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者)。1侵襲性操作時違反規(guī)定程序和步驟。1損失或丟失重要標本。1護患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。1護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。1泄漏患者隱私。1搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。1醫(yī)囑臨時續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。1藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。1執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復安入壺等）。配液后無簽名、日期、時間。2治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。2頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。2輸液治療單無滴數(shù)。2無上級醫(yī)師簽字。2外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用（無劑量）。2交接班清點物品，只簽字，不清點。如：插線板（有登記，無實物）。2治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。2患者自行調(diào)節(jié)輸液速度。2患者站立輸液。3女病人導尿誤入陰道。3膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。3醫(yī)囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實際1mg），連續(xù)注射。3開據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時入液。3靜脈留置針輸液前未鹽水沖管。3字跡不清，造成治療單位置放錯。3配液時將配液時間寫錯，與實際時間不符。3治療單涂改含糊不清，劑量有誤。靜脈液體外滲外漏。4住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。第五篇：護理不良事件013年急診科護理不良事件總結(jié)一、2013年護理不良事件匯總：項目 護師例數(shù)護士例數(shù)合計 醫(yī)囑執(zhí)行漏簽字0 2 2 多收費 1 8 9 漏費 2 9 11 執(zhí)行錯誤醫(yī)囑 3 9 宣教不到位 0 4 4 護理文書書寫不規(guī)范75 78 患者投訴 0 1 1 違紀處罰 1 4 5 未及時更換消毒液0 1 1 給藥錯誤 0 1 1 漏測血壓 0 6 6 比率% % 130例二、事件類型圖表分析：0 ***0醫(yī) 囑執(zhí) 行 漏 簽 字 多 收 費 漏 費 執(zhí)行 錯 誤 醫(yī) 囑 宣教 不 到 位 護 理文 書 不 規(guī) 范 護師護士 急診科護理不良事件圖表1急診科2013年不良事件圖表22013年急診科共上報護理不良事件11項，合計130例，從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的是護理文書書寫不規(guī)范，其次是執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護士發(fā)生率較高，護師發(fā)生率明顯低于護士；其他不良事件包括多收、少收等。三、原因分析護士不認真，責任心不強。漢語水平較低、理解能力差，對護理文書書寫規(guī)范雖然進行 了學習，但仍不能準確掌握。查對制度流于形式、查對不仔細，錯誤的遺囑不能及時發(fā)現(xiàn)。對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標準，醫(yī)囑錄入 后未核對，造成少收費或多收費。在護理過程中，違反操作規(guī)程、工作中沒有認真落實病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、觀察病情不仔細護士長現(xiàn)場督導不力，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠四、整改措施：認真組織全科護士認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。科室定期組織培訓學各項規(guī)章制度、工作流程，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握；核心制度做到人人掌握，嚴格落實查對制度和患者身份識別制度。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，針對危重病人懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，病人對相關(guān)疾病知識能基本掌握，降低護理風險。嚴格執(zhí)行護理不良事件上報制度：定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行分析討論，達到安全警示作用。護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品做到專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)。2012年急診科護理不良事件案例成因分析總結(jié)一、2012年急診科護理不良事件匯總：事件類型 例數(shù) 比率 液體外滲 1 10% 漏執(zhí)行醫(yī)囑 220% 發(fā)錯藥 1 10% 用藥宣教不到位 1 10% 護理書寫不規(guī)范50% 合計 100% 2012年全年共發(fā)生護理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯藥1例，用藥宣教不到位1例，護理書寫不規(guī)范5例。液體外滲醫(yī)囑漏執(zhí)行發(fā)錯藥 宣教不到位護理文書錯誤0 123456液體外滲 漏執(zhí)行 發(fā)錯藥 宣教不詳 文書不規(guī)范 1 1 1 1 5 1 護士護師2012年急診科護理不良事件10例，發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是護理文書不規(guī)范，其次是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其他不良事件包括液體外滲、給藥錯誤等。按發(fā)生不良事件當事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護士。二、原因分析：病例書寫不規(guī)范，不完整。巡視病房不到位，觀察不認真。查對制度落實不到位，查看醫(yī)囑不仔細。責任心不強，專業(yè)知識欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。上班期間會客，沒有巡視病房，造成液體外滲。三、整改措施：嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學習培訓。加強巡視病房，認真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確?；颊甙踩?。認真落實查對制度，醫(yī)囑查對做到班班查對，下班查對上班醫(yī)囑，護士長每周參加大查對。加強護士理論、技能知識培訓，提高護士業(yè)務水平，做好患者的用藥、宣教工作。上班期間嚴謹會客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。急診護理風險分析及防范急診科護理工作的特點是工作