20xx質(zhì)量獎懲規(guī)定(編輯修改稿)
2024-10-14 03:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：一、優(yōu)秀病歷評定標(biāo)準(zhǔn)以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評分標(biāo)準(zhǔn)，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵8001000元。四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；缺搶救病人的搶救記錄；病危患者無書面病危通知書；
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