20xx質量獎懲規(guī)定(編輯修改稿)
2024-10-14 03:41 本頁面
【文章內容簡介】 號）等有關規(guī)定、規(guī)范的要求，結合我院實際，特制定《病歷質量獎懲規(guī)定》：一、優(yōu)秀病歷評定標準以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》為評分標準，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細完整、具有較高內涵質量的病歷，可由科室質控員直接推薦，或經院病歷質量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標準：（一）丙級病歷判定標準：抽查單份病歷存在以下重大質量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。（3）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據不充分。（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽。（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術病人的手術記錄。（12）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。（二）缺陷病歷判定標準：凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內部展示。全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質控員獎勵8001000元。四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。（二）缺陷病歷懲處條例： 出現下列任何一項者扣300元：首次病程錄未在患者入院后8h內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；缺搶救病人的搶救記錄；病?；颊邿o書面病危通知書；
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