【文章內(nèi)容簡介】 應(yīng)當(dāng)有機銜接。 人員由精神科醫(yī)師、護士、社會工作者及康復(fù)、心理治療、心理咨詢專業(yè)人員和志愿者等組成的醫(yī)院康復(fù)團隊為住院患者提供康復(fù)服務(wù)，為各類社區(qū)康復(fù)機構(gòu)工作人員提供康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。由社會工作者及心理咨詢、康復(fù)專業(yè)人員和志愿者等在專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，向社區(qū)康復(fù)患者提供康復(fù)服務(wù)。 服務(wù)內(nèi)容康復(fù)服務(wù)人員與患者及家屬共同制定個體化康復(fù)計劃，開展康復(fù)技能訓(xùn)練。對住院患者，以幫助其正確認識疾病，學(xué)會按時按量服藥和提高個人生活自理能力為主。對居家患者開展服藥、生活技能、社交技能等方面的康復(fù)訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，進一步提高患者服藥依從性、復(fù)發(fā)先兆識別能力，逐步具備生活、社交和職業(yè)技能，改善患者生活質(zhì)量，促進其回歸社會。具備條件的地區(qū)，可建立患者個案管理團隊，針對患者情況進行個案管理。康復(fù)服務(wù)內(nèi)容包括：服藥訓(xùn)練、復(fù)發(fā)先兆識別、軀體管理訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等。服藥訓(xùn)練。目的是教育患者正確認識疾病，養(yǎng)成遵照醫(yī)囑按時按量服藥的習(xí)慣。培訓(xùn)內(nèi)容包括藥物治療重要性和復(fù)發(fā)嚴重性教育，熟悉所服的藥物名稱、劑量，了解藥物不良反應(yīng)及向醫(yī)師求助的方法。住院患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行模擬訓(xùn)練，學(xué)會自覺遵醫(yī)囑按時按量服藥。居家患者應(yīng)當(dāng)在社區(qū)精防人員指導(dǎo)和家屬幫助下開展服藥訓(xùn)練，逐步提高服藥依從性，能按時復(fù)診和取藥，堅持按醫(yī)囑服藥。復(fù)發(fā)先兆識別。目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。由醫(yī)護人員和社區(qū)精防人員通過組織專題講座、一對一指導(dǎo)等形式開展。內(nèi)容包括幫助患者和家屬掌握復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)，以及如何尋求幫助。如患者病情平穩(wěn)后又出現(xiàn)失眠，食欲減退，煩躁不安，敏感多疑，遇小事易發(fā)脾氣，不愿與人溝通，不愿按時服藥，近期有重大應(yīng)激事件導(dǎo)致患者難以應(yīng)對等。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，患者和家屬應(yīng)當(dāng)及時與精防人員聯(lián)系，或盡早至精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診。軀體管理訓(xùn)練。目的是采取針對性措施，提高軀體健康水平。嚴重精神障礙患者由于精神癥狀、藥物不良反應(yīng)等因素影響，存在活動減少、體能下降、體重增加、血糖血脂升高等問題。制定個體化的軀體管理計劃，如對藥物不良反應(yīng)采取針對性干預(yù)措施，提升服藥依從性；對超重患者制定訓(xùn)練計劃，控制體重等。生活技能訓(xùn)練。目的是提高患者獨立生活能力。包括個人生活能力和家庭生活技能。通過模擬訓(xùn)練與日常實踐相結(jié)合的方式進行，家屬應(yīng)當(dāng)積極參與和督促患者實施。個人生活能力包括個人衛(wèi)生、規(guī)律作息、女性患者月經(jīng)料理、家務(wù)勞動、乘坐交通工具、購物等。家庭生活技能包括履行相應(yīng)的家庭職責(zé)，如與家人一起吃飯、聊天、看電視，參與家庭事情的討論，關(guān)心和支持家人等。社交能力訓(xùn)練。目的是提高患者主動與人交往及參加社會活動的能力?？赏ㄟ^角色扮演等模擬訓(xùn)練的方式，在社區(qū)康復(fù)機構(gòu)或精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中開展。包括主動問候，聊天，接打電話，遵守約會時間，合理安排閑暇時間，處理生活矛盾，學(xué)會如何面試等。職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。目的是提高患者的學(xué)習(xí)和勞動能力，包括工作適應(yīng)性訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等。住院患者以工作適應(yīng)性訓(xùn)練為主。居家患者應(yīng)當(dāng)在康復(fù)機構(gòu)中以模擬形式進一步開展職業(yè)技能訓(xùn)練。有條件地區(qū)可繼續(xù)在保護性和過渡性就業(yè)場所中開展有針對性的、循序漸進的實踐訓(xùn)練。 培訓(xùn)對象和目的各級政府和精神衛(wèi)生相關(guān)部門的行政管理人員。通過開展多層次多部門培訓(xùn)，使其了解開展嚴重精神障礙管理治療工作的目的、意義、工作內(nèi)容、相關(guān)法律法規(guī)及政策等。各級專業(yè)機構(gòu)和防治機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干。通過開展精神衛(wèi)生專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)和防治機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干具備指導(dǎo)下級工作人員的能力，形成分級指導(dǎo)的師資隊伍。精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士等精神衛(wèi)生專業(yè)人員。通過開展培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等，使其掌握嚴重精神障礙管理治療相關(guān)法規(guī)、工作要求、工作程序和診療規(guī)定，以及全程服務(wù)所需的治療、康復(fù)、評估和健康教育技術(shù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員。由衛(wèi)生健康部門組織培訓(xùn)，使其掌握必要的嚴重精神障礙管理治療、康復(fù)、家屬教育、社區(qū)宣傳、大眾健康教育等知識和技能、相關(guān)工作要求和規(guī)定，能夠開展轄區(qū)內(nèi)患者隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)?；鶎佣嗖块T人員。由精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織開展包括村（居）民委員會、政法、公安、民政、殘聯(lián)等綜合管理小組、關(guān)愛幫扶小組成員以及社會工作者、志愿者等社區(qū)其他相關(guān)人員的培訓(xùn)，使其了解嚴重精神障礙管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協(xié)助開展工作。 培訓(xùn)內(nèi)容包括嚴重精神障礙管理治療工作相關(guān)的法律法規(guī)、管理規(guī)定、救治救助政策等；社區(qū)精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)、組織管理及評估；精神癥狀識別、風(fēng)險評估與自我保護技術(shù)、應(yīng)急處置；患者規(guī)范化治療、不良反應(yīng)管理、長期治療策略、療效評估；隨訪管理技術(shù)、精神康復(fù)技術(shù)、家屬支持技術(shù)、心理咨詢技術(shù)及信息化管理；大眾心理健康、精神障礙預(yù)防、大眾宣傳教育技術(shù)等。隨著工作進展，培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r及需求進行調(diào)整。 培訓(xùn)要求省、地市級衛(wèi)生健康行政部門要制定培訓(xùn)計劃，儲備和組建培訓(xùn)師資隊伍。各級依照本工作規(guī)范的職責(zé)分工開展培訓(xùn)。省、地市級工作人員每年至少接受1次培訓(xùn)，縣、鄉(xiāng)級工作人員每年至少接受2次培訓(xùn)，有關(guān)要求按照繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新上崗的精防人員和其他防治人員在上崗前需接受培訓(xùn)。鼓勵有條件地區(qū)將精神衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育項目。通過開展多種形式的科普宣傳和健康教育，提高大眾尤其是重點人群對精神衛(wèi)生、心理健康的重視程度，對精神障礙的識別能力和就醫(yī)意識，普及“精神障礙可防可治”的知識與理念，營造接納、理解和關(guān)愛精神障礙患者的社會氛圍。 大眾健康宣傳各級衛(wèi)生健康行政部門要組織協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、健康教育機構(gòu)、媒體、其他有關(guān)部門及社會資源，充分利用傳統(tǒng)媒體和各種新媒體(廣播、電視、書刊、影視、動漫、公益廣告、網(wǎng)站、微信、微博、手機客戶端等)開展多種形式的精神衛(wèi)生宣傳活動。普及《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》和精神衛(wèi)生相關(guān)政策，增進公眾對心理健康及精神衛(wèi)生服務(wù)的了解；宣傳心理健康和心理保健知識，提高自我心理調(diào)適能力。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要長期開展精神障礙防治知識宣教，并指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展嚴重精神障礙防治知識的普及宣傳，提高知曉率，促進社區(qū)常住及流動人口精神障礙的早期識別，及早診治?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與村（居）民委員會共同開展社區(qū)心理健康指導(dǎo)、精神衛(wèi)生知識宣傳教育活動，創(chuàng)建有益于居民身心健康的社區(qū)環(huán)境。積極倡導(dǎo)社區(qū)居民對嚴重精神障礙患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對待患者，促進社區(qū)和諧穩(wěn)定。 重點人群健康教育 患者和家屬健康教育形式醫(yī)療機構(gòu)可通過健康知識講座、家屬聯(lián)誼會、義診、現(xiàn)場宣傳活動等多種形式對患者和家屬開展健康教育。健康教育要貫穿于治療隨訪服務(wù)中。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對首次確診患者在進行臨床治療的同時應(yīng)當(dāng)開具健康教育處方?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可結(jié)合日常隨訪、康復(fù)活動、健康體檢等開展，提高患者和家屬對于嚴重精神障礙的應(yīng)對能力、治療依從性，降低患者及家屬的病恥感，預(yù)防向慢性和殘疾轉(zhuǎn)化。 患者及家屬精神障礙知識宣傳和護理教育各級醫(yī)療機構(gòu)要廣泛開展精神障礙相關(guān)知識的科普宣傳，如嚴重精神障礙的主要表現(xiàn)、常用藥物知識等。教育患者和家屬了解所患精神障礙的名稱、主要癥狀、復(fù)發(fā)先兆識別和應(yīng)對，所服藥物名稱、劑量、常見不良反應(yīng)以及如何應(yīng)對，體重管理，鎮(zhèn)靜催眠藥物合理使用等。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在患者門診就診時或患者出院前、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在隨訪患者時，要對家屬開展患者日常生活、飲食、睡眠、大小便等護理知識，以及與患者溝通技巧等方面培訓(xùn)教育，提高家屬護理患者能力。向患者及家屬講解長期維持治療的重要性，培訓(xùn)藥物管理知識，使家屬能夠督促患者服藥，提高患者治療依從性。 患者及家屬意外事件預(yù)防教育家屬盡早發(fā)現(xiàn)患者自傷、自殺和危害公共安全及他人安全的企圖，及時與社區(qū)精防人員、民警、村（居）民委員會成員等聯(lián)系。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者，要教育家屬防止患者走失、自傷、被拐騙和受到性侵害；同時教育家屬識別風(fēng)險，加強自我保護等。癲癇所致精神障礙者，要教育家屬防止癲癇發(fā)作時受傷致殘。 患者及家屬救治救助信息宣傳廣泛宣傳嚴重精神障礙患者救治救助相關(guān)政策，各部門及相關(guān)組織關(guān)于患者醫(yī)療及生活救助的信息和申請渠道，提供社區(qū)康復(fù)機構(gòu)及相關(guān)活動信息，發(fā)生各類應(yīng)急事件時相應(yīng)的救治救助機構(gòu)及聯(lián)系方式。向患者及家屬告知關(guān)愛幫扶小組成員的聯(lián)系方式，教育家屬在患者病情變化或遇到困難時及時向關(guān)愛幫扶小組求助。 青少年健康教育根據(jù)嚴重精神障礙多在青壯年發(fā)病的特點，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合學(xué)校開展有針對性宣傳教育活動，提高青少年對心理健康核心知識和精神障礙早期癥狀的知曉率。 督導(dǎo)要求各級衛(wèi)生健康行政部門要建立精神衛(wèi)生工作督導(dǎo)制度，根據(jù)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃和年度工作計劃，制定年度督導(dǎo)計劃和督導(dǎo)方案，定期組織開展工作督導(dǎo)，每年會同有關(guān)部門開展1次聯(lián)合督導(dǎo)。開展督導(dǎo)工作時，要遵照督導(dǎo)計劃進行檢查，堅持問題導(dǎo)向，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，不流于形式，不走過場，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改建議和要求，被督導(dǎo)單位在規(guī)定時間內(nèi)反饋整改情況。 督導(dǎo)形式和內(nèi)容匯報座談。聽取被督導(dǎo)單位相關(guān)部門的工作匯報；雙方就有關(guān)情況進行討論，了解被督導(dǎo)地區(qū)工作情況及存在問題。查閱資料。包括檢查各種管理或技術(shù)指導(dǎo)性文件、會議材料、工作記錄、管理文檔等資料；核實相關(guān)數(shù)據(jù)和填報內(nèi)容；檢查被督導(dǎo)者實際工作程序及操作過程。現(xiàn)場檢查。抽取精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（含精神障礙社會福利機構(gòu)）、社區(qū)康復(fù)機構(gòu)、村（居）民委員會、派出所、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，進行現(xiàn)場檢查，實地了解精神障礙患者管理服務(wù)情況及存在問題。人員訪談。與患者、家屬、綜合管理小組、關(guān)愛幫扶小組工作人員等進行訪談，訪談對象由督導(dǎo)組隨機選定。 反饋報告督導(dǎo)組成員經(jīng)集體討論，分析總結(jié)被督導(dǎo)地區(qū)的成績和亮點，分析存在主要問題及原因，提出解決建議。督導(dǎo)組與被督導(dǎo)地區(qū)相關(guān)單位召開反饋交流會。督導(dǎo)組應(yīng)當(dāng)口頭反饋督導(dǎo)主要結(jié)果，提出改進意見和建議，與被督導(dǎo)單位就相關(guān)工作意見進行交流。督導(dǎo)組在督導(dǎo)結(jié)束后10個工作日內(nèi)向組織實施督導(dǎo)的單位提交督導(dǎo)報告。督導(dǎo)報告要實事求是反映督導(dǎo)情況，包括基本情況、督導(dǎo)內(nèi)容、工作進展、存在問題及下一步建議等。 頻次國家衛(wèi)生健康委員會每年選取部分省份進行重點督導(dǎo)。各省級衛(wèi)生健康行政部門每年對所轄各市(地、州)進行1次督導(dǎo)。市(地、州)衛(wèi)生健康行政部門每半年對所轄各縣(市、區(qū))進行1次督導(dǎo)?？h(市、區(qū))衛(wèi)生健康行政部門每半年對所轄各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）進行1次督導(dǎo)。 信息上報各級各類信息報告機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范的要求，在時限范圍內(nèi)上報患者登記建檔、隨訪管理、應(yīng)急處置等信息。各級精防機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時收集、整理、匯總本轄區(qū)嚴重精神障礙管理治療年度工作情況（1月1日至12月31日），填寫國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中的年度報表。年度報表經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門審核后加蓋公章留存?zhèn)浒??？h、地市、省級精防機構(gòu)分別于次年1月15日、1月20日、1月31日前將本年度工作報表逐級匯總錄入信息系統(tǒng)。 信息保護相關(guān)工作人員要加強信息安全意識，注意保護患者個人隱私，不得將患者信息泄露給此項工作無關(guān)的任何機構(gòu)與個人，不在公共場所公開談?wù)摶颊唠[私。嚴重精神障礙信息系統(tǒng)相關(guān)信息的使用和管理由專人負責(zé)，嚴格按照有關(guān)要求執(zhí)行，任何人不可隨意修改、刪除、導(dǎo)出數(shù)據(jù)，不可隨意擴大數(shù)據(jù)使用范圍。個人賬號及密碼不得泄露給他人。信息數(shù)據(jù)及時備份，不得泄露給無關(guān)人員。 肇事肇禍案（事）件報告各級相關(guān)工作人員通過各種途徑（如其他人員反映、微博、微信、各類新聞媒體APP、自媒體等）得知轄區(qū)精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發(fā)生肇事肇禍案（事）件的信息后，應(yīng)當(dāng)立即報告當(dāng)?shù)毓膊块T、衛(wèi)生健康行政部門和精防機構(gòu)。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)配合公安部門在48小時內(nèi)組織相關(guān)人員調(diào)查肇事肇禍人員是否為精神障礙患者及既往治療、隨訪管理等情況，并填寫嚴重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表和撰寫調(diào)查報告，逐級上報至省級衛(wèi)生健康行政部門和省級精防機構(gòu)。省級衛(wèi)生健康行政部門在48小時內(nèi)審核調(diào)查表和調(diào)查報告，并上報國家衛(wèi)生健康委員會和國家級精防機構(gòu)。 資料管理 資料分類資料包括政策文件資料、業(yè)務(wù)管理資料和患者個案資料等。政策文件指各級政府及衛(wèi)生健康等相關(guān)部門發(fā)布的有關(guān)嚴重精神障礙管理治療工作的文件和函件。主要包括相關(guān)法規(guī)、規(guī)劃、計劃、實施方案等文件、批示和批復(fù)等。業(yè)務(wù)管理資料指各級精防機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展嚴重精神障礙管理治療工作的相關(guān)資料。主要包括：健康教育、宣傳、培訓(xùn)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估等各項工作方案、工作制度、總結(jié)報告、培訓(xùn)教材、圖像資料、人員聯(lián)絡(luò)信息等。患者個案資料是指在開展工作過程中，產(chǎn)生的與患者治療和管理有關(guān)的患者個人信息和資料。主要包括：篩查和診斷、門診和住院治療、應(yīng)急處置、社區(qū)管理、家屬教育、康復(fù)指導(dǎo)、肇事肇禍案（事）件報告等資料。 管理要求（1）實行資料立卷制度，凡是工作中形成的具有保存價值的文件、會議資料、報告、音像資料等均應(yīng)當(dāng)立卷歸檔，存入檔案柜。（2）資料按順序分類存放，做出相對應(yīng)的文檔目錄清單，并隨時更新。檔案柜中的資料應(yīng)當(dāng)保持干凈、整潔、明了。（3）資料在收發(fā)、借閱、存檔、銷毀各環(huán)節(jié)中，應(yīng)當(dāng)嚴格登記。（4）所有參與工作的人員，應(yīng)當(dāng)妥善保管資料，并做好保密工作,未經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，不得隨意擴大使用范圍。（5）若發(fā)生資料丟失或泄露，視情節(jié)輕重予以責(zé)任人相應(yīng)的處罰。（6）人員變動時，應(yīng)當(dāng)做好資料交接。（7）政策文件和業(yè)務(wù)管理資料應(yīng)當(dāng)按類別、自然年度、時間順序整理、歸檔。（8）患者個案資料一人一檔，至少保留5年，死亡患者資料至少保留3年。 工作總結(jié)和年度報表工作總結(jié)和年度報表是各級衛(wèi)生健康行政部門和嚴重精神障礙管理治療工作實施單位通過自我檢查和評估，了解各項任務(wù)完成情況及其效果的常用方法。各級精防機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時收集、整理、匯總本轄區(qū)嚴重精神障礙管理治療年度工作情況，撰寫工作總結(jié)，并通過信息系統(tǒng)填寫嚴重精神障礙管理治療工作年度報表，經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門審核后逐級上報。省級精防機構(gòu)于次年1月31日前審核匯總本省份年度報表，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門審核后加蓋公章留存?zhèn)浒浮?信息管理簡報和統(tǒng)計指標(biāo)各級衛(wèi)生健康部門要建立嚴重精神障礙信息管理定期通報制度，及時將嚴重精神障礙報告患病率、在冊患者規(guī)范管理率