嚴(yán)重精神障礙管理項目表格8種表格全部齊全(編輯修改稿)
2025-07-27 17:32 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 □ 實驗室檢查1無 2有 □服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重□是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室： □用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他 □/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 □下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名 表16 嚴(yán)重精神障礙患者失訪(死亡)患者登記表報告期間：自 年 月 日至 年 月 日填報單位： 報告人： 填報時間： 年 月 日患者姓名性別年齡患者編號失訪原因2 死亡原因3注：、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果沒有，需要“零報告”。（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）:①死亡 ②外出打工 ③遷居他處 ④走失 ⑤連續(xù)3次失訪 ⑥其他（請說明）： 。（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：①軀體疾病（選適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥其他（請說明）： 附件4健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體 溫℃脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分）3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天□
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