【正文】 址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時間 年　 月 　日□初次發(fā)病時間 年　 月 　日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 　　　　 □首次抗精神病藥治療時間 年　 月 　日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？? 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □ 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 □經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下 2非貧困 3不詳 □?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字表13 參加嚴重精神障礙管理治療知情同意書患者姓名：　　　 　　　　性別： 　 出生年月（公歷）：　　 年 　 月 日現(xiàn)住址：　 　省(自治區(qū)、直轄市)　　 　市(地、州、盟)　　　縣(市、區(qū))　　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　 　社區(qū)(村)　　　號診斷： 知情同意書簽字人姓名：　　　　　　與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：　 省 　聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項：① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入居住地的精防機構重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權接受居住地精防機構以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。以上《參加嚴重精神障礙管理治療知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理 （ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，但同意定期前往精神科門診復診； （ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，也不同意定期前往精神科門診復診簽字人（簽名）：　　　 　　　　　　　簽字時間：　 　　年　 　月　 日表15 重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表姓名： 編號：□□□□□□□職業(yè) □文化程度 □兩系三代重性精神疾病家族史0否 1有 9不詳□是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務等的隨訪）0否 1是□納入管理時間（指第一次隨訪的時間） 年 月 日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。如果沒有，需要“零報告”。（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：①軀體疾病（選適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。③他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。⑤并發(fā)癥：粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________ 年 月 日－―――――――――――――――――――――――――――――――――雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 ___________________(機構名稱)： 現(xiàn)有患者____________性別____年齡______因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予接診。轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________ 年 月 日－―――――――――――――――――――――――――――――――――雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 ___________________(機構名稱)：現(xiàn)有患者____________因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予接診。2.《出院信息單》、《發(fā)病報告卡》3.《精神、智力殘疾證》復印件，（可叫患者拿來復印保存）4. 門診治療病歷復印件或其