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正文內(nèi)容

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會神經(jīng)外科麻醉學(xué)組:中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(20xx)(編輯修改稿)

2024-10-14 02:41 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血栓彈性描記圖(TEG)或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。術(shù)中液體治療方案術(shù)前容量狀態(tài)評估(1)病史和臨床癥狀 最后進(jìn)食時間嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量(利尿藥物、糖尿病、尿崩癥)服瀉藥,術(shù)前腸道準(zhǔn)備(可導(dǎo)致 24L 體液丟失)燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。(2)體檢體征:意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時間、皮膚彈性、體溫; 尿量: ≥ ml?kg1?;血流動力學(xué)狀態(tài)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。麻醉手術(shù)期間液體需要量包括(1)每日正常生理需要量;(2)術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量;(3)麻醉手術(shù)期間的液體再分布;(4)麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張;(5)術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。應(yīng)有針對性地進(jìn)行液體治療,方可達(dá)到維持有效血容量的同時,確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡,并控制血糖于正常范圍。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議: I 級麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量(證據(jù)水平:A)推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)水平:B)Ⅱa 級麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療(證據(jù)水平:C)。術(shù)中液體治療方案(1)每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始,直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。(2)術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級 Ⅱb 級臨床情況穩(wěn)定的病人,有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量(證據(jù)水平:C)。Ⅲ級不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療(證據(jù)水平:C)。 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI、HCo3:(證據(jù)水平:B)。,推薦采用晶體液體治療(證據(jù)水平:C)。術(shù)前禁飲和禁食后,由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充,存在一定程度的體液缺失,此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進(jìn)行計(jì)算:以禁食 8 小時,體重 70kg 的患者為例,液體的缺失量約為(4X10+2X10+1X50)ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補(bǔ)充完畢,第一小時內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml,手術(shù)第二小時補(bǔ)液量也是 550ml,以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用,實(shí)際缺失量可能會少于此數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體丟失量部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失,如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液,包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等,理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充,并采用與丟失的體液成分相近的液體。故主要選擇晶體液(醋酸林格氏液或乳酸林格氏液),并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)該給予膠體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少目前常用的麻醉藥物和麻醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的容量效果,膠體液的用量明顯少于晶體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議: Ⅱa 級 Ⅲ級(證據(jù)水平:B)。,麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的(證據(jù)水平:B); 3~4 倍晶體液且維持時間較短(證據(jù)水平:B)。(3)術(shù)中失血量和第二間隙丟失量術(shù)中失血量的評估和處理手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少,需進(jìn)行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估計(jì)。(證據(jù)水平:C); 晶體液體治療是有益的(證據(jù)水平:C)。(證據(jù)水平:B); 3~4 倍晶體液(證據(jù)水平:C); / 有益的(證據(jù)水平:B); 補(bǔ)充凝血因子缺乏逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位(200~250ml)FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子,如給予患者 FFP10~15ml/kg,就可維持 30% 凝血因子,達(dá)到正常凝血狀態(tài)。FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37176。C 后再輸注。(證據(jù)水平:C); ,其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療(證據(jù)水平:C)。,補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平:A); (證據(jù)水平:C);紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí),手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量: 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =(HCt 實(shí)際值 X55X 體重)/。Hb〈70g/L(Hct100N120g/L(Hct)建議。II a 級 Ⅱb 級尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足(證據(jù)水平:C); Ⅲ級不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白(Hb)或 / 和紅細(xì)胞壓積(Hct)情況下輸注濃縮紅細(xì)胞(證據(jù)水平:B)。凝血因子、血小板的丟失及其處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿(FFP)、冷沉淀和血小板(PLT)。據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能,但國人尚無這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行對癥處理。FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其治療適應(yīng)證包括:血小板明顯缺少(≤50X109/L)和血小板功能異常時,應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(50OOml)補(bǔ)充 FFP 后,術(shù)野仍明顯滲血時,應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 ~10X109/L。冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀,不需行 ABO 配型,溶解后立即使用?!獋€單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原,使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議:Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP(證據(jù)水平:B); Ⅱb 級麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子(證據(jù)水平:C); Ⅲ級不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療(證據(jù)水平B)。術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L,并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級 補(bǔ)充血容量術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,可輸注晶體液和(或)人工膠體液維持血容量,必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。術(shù)中失血采用晶體液和(或)膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議: Ⅱa 級Ⅱb 級尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性,對快速大量(4~5L)輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫(證據(jù)水平:B)。(4)第三間隙丟失量手術(shù)操作可引起血漿,細(xì)胞外液和淋巴液丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙(腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體,將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加,均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小,第三間隙丟失量不同(見附件 7),應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來對是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧,第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零,在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。Ⅱ a 級 Ⅲ級不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療(證據(jù)水平:B)。術(shù)中液體治療的相關(guān)問題治療液體的選擇晶體液的溶質(zhì)小于 1nm,分子排列有序,光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象;晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液,所以主要可及時補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低(3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿)、效應(yīng)短暫(血管內(nèi)半衰期 2030min)、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見附件 8。5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi),術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖,因?yàn)榫o張和應(yīng)激,血糖通常會有所升高,且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝,生成二氧化碳和水,因此其被視為無張液體,含有大量的“自由”水,可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間,再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液,沒有容量效應(yīng)。電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液,僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì),但 pH 僅 ,滲透濃度為273m0sm/L,乳酸鹽不能完全離子化時,滲透濃度僅為 255m0sm/L,成為低滲液體,故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用,可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液(、滲透濃度 294m0sm/L)。高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動,減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等患者,使用量通常不能超過(%)4ml/kg,過量使用會因高滲透性引起溶血。(1)膠體溶液膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm,光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者;②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高(1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml)、持續(xù)時間長、外周水腫輕:缺點(diǎn)為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害,還可引發(fā)過敏反應(yīng)。(2)明膠由牛膠原水解而制成,改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠,分為琥珀明膠(商品名佳樂施174。Gelofusine)和尿聯(lián)明膠(商品名海脈素174。Haemercel),分子量約 35 kDa,血漿半衰期 2~3 小時,不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。佳樂施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用,海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小,但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制,(3)羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch,HES)是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后,在其葡萄糖分子環(huán)的 CCC6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量(70~450 kDa)、羥乙基取代水平(羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子)和羥乙基化的模式(C2/C6 比率)決定其容量效能 / 作用時間和副作用。HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度,HES(200/)每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg; HES(130/)每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg,是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液,但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg,2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg,12 歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時,輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出,大分子量 HES 經(jīng)α淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出,72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙,引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害,甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球
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