【文章內(nèi)容簡介】 數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。術(shù)中液體治療方案術(shù)前容量狀態(tài)評估（1）病史和臨床癥狀 最后進(jìn)食時(shí)間嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 24L 體液丟失）燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。（2）體檢體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥ ml?kg1?；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。應(yīng)有針對性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級(jí)麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）Ⅱa 級(jí)麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。術(shù)中液體治療方案（1）每日正常生理需要量麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量麻醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級(jí) Ⅱb 級(jí)臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量（證據(jù)水平：C）。Ⅲ級(jí)不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI、HCo3：（證據(jù)水平：B）。，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食 8 小時(shí)，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體丟失量部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評估和處理的建議： Ⅱa 級(jí) Ⅲ級(jí)（證據(jù)水平：B）。，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）； 3~4 倍晶體液且維持時(shí)間較短（證據(jù)水平：B）。（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量術(shù)中失血量的評估和處理手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。（證據(jù)水平：C）； 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。（證據(jù)水平：B）； 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）； / 有益的（證據(jù)水平：B）； 補(bǔ)充凝血因子缺乏逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37176。C 后再輸注。（證據(jù)水平：C）； ，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：A）； （證據(jù)水平：C）；紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量： 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（HCt 實(shí)際值 X55X 體重）/。Hb〈70g/L（Hct100N120g/L（Hct）建議。II a 級(jí) Ⅱb 級(jí)尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。凝血因子、血小板的丟失及其處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對癥處理。FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（50OOml）補(bǔ)充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 ~10X109/L。冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個(gè)單位 FFP 可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用?！獋€(gè)單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：Ⅱ a 級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP（證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級(jí)麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療（證據(jù)水平B）。術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級(jí) 補(bǔ)充血容量術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議： Ⅱa 級(jí)Ⅱb 級(jí)尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對快速大量（4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。（4）第三間隙丟失量手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來對是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。Ⅱ a 級(jí) Ⅲ級(jí)不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。術(shù)中液體治療的相關(guān)問題治療液體的選擇晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 2030min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見附件 8。5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 ，滲透濃度為273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（、滲透濃度 294m0sm/L）。高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（%）4ml/kg，過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml）、持續(xù)時(shí)間長、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。（2）明膠由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施174。Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素174。Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。佳樂施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 CCC6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時(shí)間和副作用。HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES（130/）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時(shí)，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時(shí)內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球