【文章內(nèi)容簡介】 (3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。:專人護理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpoCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進行搶救，做好護理記錄。，實行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時導(dǎo)尿，便秘者視病情予以灌腸。：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營養(yǎng)。(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到患者床頭)。(2)晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。(3)保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。(5)加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡形成。： 及時巡視、關(guān)心患者，以取得患者信任、家屬的配合和理解。二、高熱患者護理常規(guī)(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關(guān)系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫癜。(6)降溫時要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。(1)一級護理，絕對臥床休息。(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。(3)每4h測一次生命體征，必要時測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復(fù)測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。(6)及時擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預(yù)防壓瘡的形成。(7)對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。(8)對老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時，應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時不宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的同時補充體液極為重要。(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時要及時通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。三、昏迷患者護理常規(guī)(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應(yīng)。(2)評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師。(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應(yīng)。(1)操作時，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，及時吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45176?；蚪o予半臥位，促進腦功能恢復(fù)。(3)保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。(5)預(yù)防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導(dǎo)尿，定時消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。(7)每日進行口腔護理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。(8)躁動者應(yīng)加床檔，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。(9)定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。(10)每1 ~2h翻身一次，應(yīng)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預(yù)防壓瘡形成。(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐垭U不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。(1)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。(2)做好心理護理，關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自已在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。四、休克患者護理常規(guī)(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。(2)嚴密觀察患者意識狀態(tài)(意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。(5)嚴密觀察每小時尿量，是否(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。(2)迅速建立靜脈通道，需要時行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，監(jiān)測CVP，做好配血、輸血準備。(3)嚴密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準備。(4)保持呼吸道通暢，及時吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時行氣管切開。(5)準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測，做好護理記錄。(6)做好口腔及皮膚護理，保持床單位清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，注意保暖。(7)做好各種管道的管理與護理，預(yù)防感染。(8)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。煩躁不安的患者適當加以約束。(9)嚴格交接班制度，交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。(1)進行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。(2)指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預(yù)防。(3)指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。五、咯血患者護理常規(guī)(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。(1)給予心理安慰，進行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。(2)少量咯血時，囑患者臥床休息。大咯血時，絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。(4)大咯血時暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。(5)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出，引起窒息。(6)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)咯血征象，立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時，可直接用吸引器抽取，必要時行氣管插管或氣管切開。(7)每30min至2h測一次生命體征，并記錄護理記錄單。(8)按醫(yī)囑給予止血藥、抗生素、輸血補液等。(9)保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸。(10)病因未明確時，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。(2)囑家屬如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時通知醫(yī)務(wù)人員。六、氣管切開患者護理常規(guī)(1)注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術(shù)后三大的患者應(yīng)重點加強巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。(3)觀察缺氧癥狀有無改善。(4)嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。(1)病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。(2)工作人員在護理者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。①首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。②先將吸痰管插人氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15 秒。③吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。④遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。(4)手術(shù)創(chuàng)面的護理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。(5)使用帶氣囊的的氣管導(dǎo)管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導(dǎo)管脫出。(7)保持內(nèi)套管通暢。取出內(nèi)套管的方法是:左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。(8)維持呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。(10)對于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內(nèi)應(yīng)嚴密觀察。(1)吸痰前應(yīng)與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告知患者及家屬：①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。②沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。七、氣管插管患者護理常規(guī)