【文章內(nèi)容簡介】 數(shù)據(jù)。動態(tài)心電圖則可對日?；顒又行呐K增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進行檢測。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。２ 動態(tài)心電圖的臨床應用范圍① 對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關(guān)的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛患者加以評估。② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失?；颊呓o予危險性評估。③ 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。④ 對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。⑥ 評定竇房結(jié)功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。⑧評定ＩＣＤ和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。⑨ 檢測長ＱＴ綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。瑏瑠可進行心率變異性、心室晚電位、ＴｐＴｅ間期、Ｔ波電交替、竇性心率震蕩、ＤＣ（心率減 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預性治療。３ 基本技術(shù)指標動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機３部分組成。專業(yè)人員應該對記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標大概了解，即頻率響 應、采樣率和分辨率。３．１ 頻率響應頻率響應是電子學領(lǐng)域中用來衡量線形電子學系統(tǒng)性能的主要指標。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是０．５～６０Ｈｚ，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ＳＴ段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅變低，形狀變得圓滑，Ｒ波的切跡和δ波可 能消失。３．２ 采樣頻率采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當采樣頻率過低時，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應用適當?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但對頻響上限達１００Ｈｚ的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。３．３ 分辨率分辨率是指運算采樣數(shù)據(jù)并進行模－數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進制位數(shù)表示，最小分辨率為８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ時方可達到計算機運算水平。分辨率可決定ＱＲＳ復合波振幅測量的準確性。記錄器的頻率響應、采樣頻率和分辨率應該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使ＱＲＳ復合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。４ 動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)動態(tài)心電圖的導聯(lián)從２通道、３通道已發(fā)展到１２導聯(lián)（１８導聯(lián)系統(tǒng)）。１２導聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實踐證明，１２導聯(lián)系統(tǒng)Ｈｏｌｔｅｒ并沒能取代３通道的系統(tǒng)（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨床應用上可互補。目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。４．１ ３通道雙極導聯(lián)４．１．１ ７條電極組成 ① Ｆｒａｎｋ導聯(lián)系統(tǒng)采用７條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導聯(lián)Ｘ、Ｙ和Ｚ導聯(lián)。Ｘ導聯(lián)：正極（Ａ）左腋中線第５肋間負極（Ｉ）右腋中線第５肋間Ｙ導聯(lián)：正極（Ｆ）左下肢負極（Ｈ）后頸近軀干處Ｚ導聯(lián)：正極（Ｅ）前正中線第５肋間負極（Ｍ）后脊柱第５肋間Ｃ點：左前胸Ａ和Ｅ之間的中點② 目前臨床最常用的７條電極構(gòu)成的ＭＸ導聯(lián)（胸骨柄垂直導聯(lián)）：其選擇的３個導聯(lián)是ＣＭ５導聯(lián)（ＱＲＳ波群振幅最大，對ＳＴ段抬高及壓低最敏感）；ＣＭ１導聯(lián)（能較清楚地顯示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ導聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ＳＴ段抬高、壓低），因此，左室面＋右室面＋下壁模擬導聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用３通道雙極導聯(lián)的最佳組合。４．１．２ ５條電極（或４條）組成 ＥＡＳＩ導聯(lián)系統(tǒng)由５個電極構(gòu)成，是沿用了Ｆｒａｎｋ導聯(lián)的Ｅ、Ａ和Ｉ電極，另加了Ｓ點電極。Ｓ點的位置是胸骨 體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖１）。圖１ ＥＡＳＩ導聯(lián)示意圖４．１．３ ２通道雙極導聯(lián)＋起搏通道 在３通道雙極導聯(lián)基礎上，將其中１個通道用于起搏脈沖專用通道。４．２ 動態(tài)心電圖１２導聯(lián)系統(tǒng)（改良１２導聯(lián)）動態(tài)心電圖應用的１２導聯(lián)系統(tǒng)為衍生導聯(lián)，它是運用數(shù)學推導方法，可以從少數(shù)幾個導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１２導聯(lián)，由此形成了衍生的１２導聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規(guī)１２導聯(lián)心電圖。ＥＡＳＩ正交導聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生１２導聯(lián)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)，是在Ｆｒａｎｋ導聯(lián)基礎上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２導聯(lián)）。改良１２導聯(lián)和常規(guī)１２導聯(lián)心電圖的比較如下：① ＱＲＳ波電軸右偏（Ⅰ導聯(lián)Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)Ｒ波振幅減小；同時可有ＳＴ段和Ｔ波的改變。在臨床醫(yī)療應用中已被驗證：ＥＡＳＩ導聯(lián)衍生的１２導聯(lián)心電圖與標準１２導聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關(guān)性，用衍生導聯(lián)心電圖檢出標準導聯(lián)心電圖中ＳＴ段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為８９％和９９．５％（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。運用數(shù)學推導方法，可以從１２導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１８導聯(lián)心電圖，由此形成衍生的１８導聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。５ 動態(tài)心電圖安裝流程 ５．１ 安裝前的準備工作專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內(nèi)容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在Ｈｏｌｔｅｒ資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用３通道、１２導聯(lián)或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。５．２ 物品準備記錄器、患者導線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、９５％乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。５．３ 皮膚處理用９５％乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差）。５．４ 動態(tài)心電圖電極片貼放位置５．４．１ ３通道ＭＸ導聯(lián) 胸骨柄垂直導聯(lián)粘貼位置（圖２），第１通道ＣＭ５（相當于Ｖ５導聯(lián)）：紅色“＋”位于左腋前線第５肋，白色“－”位于胸骨柄側(cè)；第２通道ＣＭａＶＦ（相當于ａＶＦ導聯(lián)）：棕色“＋”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍色中間（有的廠家是黑色“＋”，棕色“－”，可根據(jù)圖形而定）；第３通道ＣＭ１（相當于Ｖ１導聯(lián)）：橙色“＋”位于胸骨右緣第四肋，藍色“－”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線第６肋。圖２ ３通道雙極導聯(lián)電極的貼放位置５．４．２ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖３）ＲＡ：位于右鎖骨中線第２肋；ＬＡ：位于左鎖骨中線第２肋；ＬＬ：位于左鎖骨中線第７肋緣；ＲＬ：位于右鎖骨中線第７肋緣；ＣＭ１：位于胸骨右緣第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左緣第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４連線的交叉點；ＣＭ４：位于左鎖骨中線第５肋；ＣＭ５：位于左腋前線第５肋；ＣＭ６：位于左腋中線第５肋。圖３ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置 ５．５ 電極片的粘貼和固定將電極導線按規(guī)定顏色