【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 n 3翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。n 5神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。n 6舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢 n 7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等n n n n n 護(hù)理措施: 1密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等變化?完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。3可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。4適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。有牽引無(wú)效的可能與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：1做好心理護(hù)理，使病人積極配合2維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。5加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與牽引所致局部壓迫有關(guān)n 護(hù)理措施: n 1在承受范圍下，每2小時(shí)翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。n 2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。n 3加強(qiáng)肢體的功能鍛煉n 4維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察 n 5保持有效牽引n 6加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān) n護(hù)理措施有：n 1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；n 2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15176?！?0176。；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；n 3迅速建立各種監(jiān)測(cè)：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開包；n 4昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等；n 5密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；n 6病因護(hù)理：針對(duì)不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關(guān)n 護(hù)理措施n 1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無(wú)心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。n 2用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。n 3保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。n 4觀察尿量、色的變化，記錄24小時(shí)出入水量。n 5遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。n 6準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。體液過(guò)多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過(guò)多，心衰等引起水鈉儲(chǔ)留有關(guān)n n n n n 護(hù)理措施：1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過(guò)高食品，囑病人進(jìn)易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。n 5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關(guān)n 護(hù)理措施：n 1及時(shí)了解病情，傾聽病人的主訴，如有無(wú)活動(dòng)后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無(wú)濕冷等，了解低心排出量的程度。n 2 測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時(shí)1次，重癥病人每小時(shí)1次。n 3 監(jiān)測(cè)心電圖，了解心律情況。n 4 術(shù)后留置有中心靜脈測(cè)壓和，每2小時(shí)測(cè)壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。n 5 術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時(shí)擠壓1次，記錄每小時(shí)引流量，總24小時(shí)引流量，若單位時(shí)間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。n 6 協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時(shí)糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量不足等。潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡n 護(hù)理措施：n 1根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。n 2準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。n 3及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。n 4密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。n 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關(guān)n n n n n n n n 護(hù)理措施: 1絕對(duì)臥床休息,保持舒適體位, 。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸形態(tài)的變化,如呼吸頻率、節(jié)侓、深度等 3鼓勵(lì)及幫助患者實(shí)行有效咳嗽,及時(shí)清除呼吸道分泌物,、化痰平喘藥等,，胸膜腔與外界相通2 水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通有關(guān)n n n n n n n n 護(hù)理措施 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法 妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中34cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4 注意插管周圍皮下有無(wú)氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。6 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。潛在的出血、感染與腹部損傷有關(guān)n n n n 護(hù)理措施：1硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2定時(shí)測(cè)定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；記錄出入量。3手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。n 4一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。n 5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時(shí)換藥，適時(shí)（一般術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。n 6鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭n護(hù)理措施：n 1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。n 2嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量24L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。n 3鼓勵(lì)患者性有效的咳嗽排痰，必要時(shí)可行氣管切開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。n 4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有n 效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時(shí)給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。n 5血血?dú)庑夭∪硕〞r(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉n 式胸腔引流時(shí)，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀n 6維持心血管功能，對(duì)疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查潛在并發(fā)癥DICn 護(hù)理措施：n 1迅速建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時(shí)供給足夠熱量，應(yīng)用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。n 2密切配合迅速做出實(shí)驗(yàn)室檢查，為搶救贏得時(shí)機(jī)。n 3遵醫(yī)囑使用肝素，應(yīng)用過(guò)程中每4小時(shí)測(cè)凝血時(shí)間一次，并以此來(lái)調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)23天仍應(yīng)檢查凝血時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。n 4補(bǔ)充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測(cè)：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)等n 5予2小時(shí)監(jiān)護(hù)，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧 n 6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等 n 7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理潛在并發(fā)癥心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎n 護(hù)理措施：n 1注意觀察傷口有無(wú)滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀 n 2密切觀察有無(wú)血栓和栓塞的表現(xiàn)。n 3術(shù)后根據(jù)心功能制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情功能鍛煉。n 4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。n 5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎 n 6抗凝治療過(guò)程中定期復(fù)查血凝，注意觀察有無(wú)牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，暫停用藥，待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。n 7安裝臨時(shí)心臟起搏器的病人，注意護(hù)理時(shí)不要牽拉導(dǎo)線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫(kù)血以及術(shù)中臟器暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)n 護(hù)理措施：n 1低溫麻醉過(guò)程中要監(jiān)測(cè)體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達(dá)到預(yù)期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對(duì)保護(hù)腦組織有重要意義。n 2為預(yù)防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。體外除顫器處于備用狀態(tài)。n 3低溫麻醉過(guò)程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴(kuò)張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時(shí)報(bào)告。n 4降溫用具如冰水、冰塊，復(fù)溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。n 5術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等第三篇：護(hù)理常見護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施骨科常見護(hù)理問(wèn)題及措施一、護(hù)理問(wèn)題：疼痛 護(hù)理措施：觀察、記錄并匯報(bào) 疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。減少疼痛刺激：①教會(huì)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過(guò)緊過(guò)松時(shí)，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時(shí)換藥觀察。④病人需要活動(dòng)、翻身時(shí)，固定好受傷或手術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢(shì)與體位。⑥及時(shí)變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對(duì)疼痛的注意力。⑨爭(zhēng)取家屬和親人的支持和配合。減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對(duì)病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時(shí)通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說(shuō)，給予同情，解釋診治與疾病的必然過(guò)程，有針對(duì)性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。二、護(hù)理問(wèn)題：焦慮/恐懼 護(hù)理措施入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺(jué)到自己并不孤單。（2）認(rèn)知療法：①鼓勵(lì)患者把自己的看法說(shuō)出來(lái)；②發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，我們可以說(shuō)“如果你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。1（3）行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。（4）音樂(lè)療法：①聽音樂(lè)；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。三、護(hù)理問(wèn)題：廢用綜合癥的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進(jìn)他們的積極配合與鍛煉。向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉向心性按摩及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次10min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能的目的。因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時(shí)應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，從而獲得最大的功能恢復(fù)。四、護(hù)理問(wèn)題：墜積性肺炎的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：注意保暖，病房禁止吸煙。床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每2小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。患者適量飲水，每日約15002000ml。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2次。五、護(hù)理問(wèn)題：泌尿系感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。指導(dǎo)患者多飲水，每日15002000ml。保持會(huì)陰清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。按需或按時(shí)夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。六、護(hù)理問(wèn)題