基于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則的護(hù)理不良事件(編輯修改稿)
2025-03-28 21:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 護(hù)理不良事件報(bào)告單 》 報(bào)護(hù)理部 護(hù)士長 24小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)總護(hù)士長、護(hù)理管理委員會、護(hù)理部，并于 3個(gè)工作日內(nèi)填寫 《 護(hù)理不良事件上報(bào)單 》 總護(hù)士長立即電話上報(bào)護(hù)理部并與護(hù)理管理委員會人員到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí) 定人必要時(shí)護(hù)理部指員參與應(yīng)急處理 總護(hù)士長護(hù)理管理委員會人員于 2個(gè)工作日內(nèi)到現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)，并上報(bào)護(hù)理部 提出整改措施 ? 研究證實(shí)，不良事件報(bào)告系統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)而有效的捕捉錯誤的方法 ? 從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步 ? 不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立醫(yī)療體系的第一步 為什么要上報(bào)不良事件 報(bào)告原則 ? 亡羊補(bǔ)牢 未雨稠繆 不良事件上報(bào)制度的意義 良好的上報(bào)機(jī)制 及時(shí)的反饋 健全規(guī)章制度 事 后 管 理 預(yù) 防 管 理 激勵上報(bào) 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 完善管理、提高認(rèn)識 強(qiáng)制報(bào)告 重大事故 嚴(yán)重差錯 報(bào)告形式 主動報(bào)告 差錯、缺陷、隱患、及薄弱環(huán)節(jié) ? 85/15法則 ? ≥ 85%不良事件與出錯的流程（系統(tǒng)）有關(guān) ? ≤ 15%問題為員工可控或個(gè)體行為有關(guān) 容易犯錯是人的天性；不能改變?nèi)说奶煨?；能夠改的是工作流? 改進(jìn)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié) 注重預(yù)防性前瞻性管理 運(yùn)用科學(xué)管理分析方法 鼓勵全員參與質(zhì)量管理 護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 出錯的天性與解決的途徑 ? 關(guān)于不良事件方面的標(biāo)準(zhǔn)： 第三章 患者安全 跌倒、墜床、壓瘡 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 ? 有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（★） ? 第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 4節(jié) ? 有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施，有針對不良事件成因分析及討論。 ? 每年至少每百張床位報(bào)告 ≥ 10件（ C） 每年至少每百張床位報(bào)告 ≥ 15件（ B） ? 每年至少每百張床位報(bào)告 ≥ 20件（ A） 三甲醫(yī)院復(fù)審要求 二、護(hù)理不良事件案例 — 應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序 風(fēng)險(xiǎn)識別 風(fēng)險(xiǎn)處理 風(fēng)險(xiǎn)衡量與評價(jià) 管理效果評價(jià) ? 海恩法則： 一起重大的飛行事故背后有 29起事故征兆，每個(gè)征兆背后還有 300起事故苗頭 29*300=8700 一、任何一起重大事 故的發(fā)生是量的積 累的結(jié)果； 二、再好的技術(shù)，再 完美的章程，在實(shí)際 操作層面，也無法取 代人自身的素質(zhì)和 責(zé)任心。 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理 把問題解決在萌芽狀態(tài)。 海恩法則： 首先任何生產(chǎn)過程都要進(jìn)行程序化，這樣使整個(gè)生產(chǎn)過程都可以進(jìn)行考量，這是發(fā)現(xiàn)事故征兆的前提； ，可以找到相應(yīng)的負(fù)責(zé)人，要讓他們認(rèn)識到安全生產(chǎn)的重要性，以及安全事故帶來的巨大危害性； ，列出每一個(gè)程序可能發(fā)生的事故，以及發(fā)生事故的先兆，培養(yǎng)員工對事故先兆的敏感性； ，及早發(fā)現(xiàn)事故的征兆； ，要及時(shí)的報(bào)告，要及時(shí)的排除； ，即使有一些小事故發(fā)生，可能是避免不了或者經(jīng)常發(fā)生，也應(yīng)引起足夠的重視，要及時(shí)排除。當(dāng)事人即使不能排除，也應(yīng)該向安全負(fù)責(zé)人報(bào)告，以便找出這些小事故的隱患，及時(shí)排除，避免安全事故的發(fā)生。 冰山一角理論 不良事件 僅為冰山一角 如果不重視征兆和苗頭排查，最終會成為重大事故的隱患。 ? 人不可能不犯錯 大部分的醫(yī)療
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