【文章內容簡介】 醫(yī)療質量管理委員會領導下，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控；（2）定期組織會議收集科室質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調解決各科室質量管理過程中存在的問題；（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質量量化考核結果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質量信息?？剖裔t(yī)療質量控制小組科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長、質控醫(yī)師及其他相關人員組成，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。具體職責如下：（1）制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，并督促落實；（2）結合科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施；（3）定期組織科室醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量與安全意識；（4）定期組織科室醫(yī)療質量管理小組會議，討論分析科室質量問題，制定整改措施；（二）醫(yī)療質量監(jiān)測指標住院死亡類指標：死亡病例數(shù)重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術例次、重癥監(jiān)護患者重返ICU例次醫(yī)院感染類指標：醫(yī)院感染發(fā)生例次手術并發(fā)癥指標：擇期手術并發(fā)癥例次、手術患者麻醉并發(fā)癥例次、術后肺栓塞發(fā)生例次、術后深靜脈血栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后深靜脈血栓發(fā)生例次、術后敗血癥發(fā)生例次、術后傷口裂開發(fā)生例次、術后呼吸衰竭發(fā)生例次、術后生理/代謝紊亂發(fā)生例次患者安全類指標：輸血反應發(fā)生例次、輸液反應發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應發(fā)生例次、手術異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術預防用抗菌藥物比率運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術例數(shù)、門診手術例數(shù)、住院危重搶救成功例數(shù)、放棄治療自動出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級率（三）醫(yī)療質量管理保障機制完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質量管理制度；規(guī)范各專業(yè)的臨床技術操作規(guī)程、臨床診療指南；完善醫(yī)療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。建立醫(yī)療技術意外損害處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制。二、完善醫(yī)療質量考核評價體系實行院科二級醫(yī)療質量考核評價體系。院級醫(yī)療質量考核部門為醫(yī)務、護理、院感等相關職能部門，考核對象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質控小組對本科室醫(yī)療質量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫(yī)療質量考核部門——各科室質控小組”為層級的醫(yī)療質量考核體系。院級醫(yī)療質量考核內容主要包括：診療質量、病歷質量、護理質量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫(yī)療質量考核結果與科室績效、年終評優(yōu)等掛鉤。三、落實醫(yī)療質量管理各項措施（一）醫(yī)療質量監(jiān)控管理醫(yī)療質量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計各類醫(yī)療質量監(jiān)測指標，統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療質量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理目標，將醫(yī)院醫(yī)療質量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設置為考核指標，納入每醫(yī)療質量考核內容，強化醫(yī)療質量持續(xù)改進。（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫(yī)務人員醫(yī)療質量與安全意識，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風險。（三）重點部門和關鍵環(huán)節(jié)管理制定和完善重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術室、血液透析室、導管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點部門的規(guī)范化管理，強化醫(yī)務人員對急危重癥患者、圍手術期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創(chuàng)診療操作等關鍵環(huán)節(jié)的安全意識。（四）醫(yī)院應急管理制定和完善各類突發(fā)事件應急預案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。（五）醫(yī)療技術管理嚴格按照相關法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術服務。實行醫(yī)療技術分級、分類管理，對高風險技術操作實行授權管理，對新技術、新項目實行準入與風險管理，建立醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，有效地防范、控制醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。（六）患者安全管理嚴格執(zhí)行查對制度、手術安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。（七）醫(yī)院感染管理落實醫(yī)院感染的相關規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強化醫(yī)務人員院感防控意識；開展目標性監(jiān)測，降低醫(yī)院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。（八）護理質量管理根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質量管