醫(yī)療安全(不良事件)報(bào)告系統(tǒng)合集五篇(編輯修改稿)
2024-10-13 12:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 作為重要目標(biāo)和要求。3年多以來(lái)，在各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平有了很大程度的提高。但是，醫(yī)療安全作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，要解決不可能一蹴而就，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力。通過(guò)收集不良醫(yī)療事件的信息，并對(duì)其進(jìn)行分析，發(fā)布警示信息，提出改進(jìn)建議，這一做法已被很多國(guó)家所采用，并取得了良好的效果。2002年，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，衛(wèi)生部下發(fā)了《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期上報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故信息。但是，由于多種原因，這一制度執(zhí)行的并不十分理想。為此，作為該項(xiàng)報(bào)告制度的補(bǔ)充，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)建立了“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)（試行）”（以下簡(jiǎn)稱報(bào)告系統(tǒng)）。該報(bào)告系統(tǒng)為自愿、非具名、非懲罰性質(zhì)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿報(bào)告醫(yī)療安全不良事件信息，利用報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行研究、分析，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療安全警示信息和改進(jìn)建議，以增強(qiáng)醫(yī)院識(shí)別、處理安全隱患和預(yù)防不良事件發(fā)生的能力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的目標(biāo)。希望各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠充分利用報(bào)告系統(tǒng)這個(gè)平臺(tái)，交流和分享風(fēng)險(xiǎn)防范經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全的目標(biāo)。衛(wèi)生部醫(yī)政司二ＯＯ八年二月第四篇：醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報(bào)告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程》以來(lái)，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2016各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見(jiàn)圖4圖4 2016年與2015年各類不良事件對(duì)比，見(jiàn)圖5圖5—2016年112月趨勢(shì)圖，見(jiàn)圖6二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—醫(yī)療不良事件分類柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級(jí)事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級(jí)事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。（二）護(hù)理安全不良事件：，見(jiàn)圖11圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比：從圖圖11中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長(zhǎng)率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長(zhǎng)率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過(guò)綜合評(píng)定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況，見(jiàn)圖10 Ⅳ級(jí)事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級(jí)事件：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。Ⅱ級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過(guò)量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件本共上報(bào)藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過(guò)敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1
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