4某年醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告(編輯修改稿)
2025-08-24 17:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 另有藥品不良事件 3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥 1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。發(fā)生 1 例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的 事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來(lái)科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于 %氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。 （四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件 本年度共上報(bào) 20 例，其中三類(lèi) 14 例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液 4例、靜脈留置針針芯不能分離 2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警 2 例、一體性鼻氧管漏氣 2 例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng) 1 例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā) 1 例；二類(lèi) 6例，包括動(dòng)脈接入止血器過(guò)敏 2 例、一次性引流袋接頭處漏液 2例、無(wú)菌陰道 擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂 1 例、氧氣濕化瓶連接不牢固 1例。 對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問(wèn)題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng)事件，引起患者不滿(mǎn)，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ) 第 6 頁(yè) 共 11 頁(yè) 償。 三、總結(jié)分析 從本年度事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安 9 全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制 用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)；護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高，書(shū)寫(xiě)工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級(jí)定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下： （一）圖 2 所見(jiàn)， 2024 年度共上報(bào)不良事件 312 件，按核定床位580 張計(jì)算，符合二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審 a 款要求。全院臨床、醫(yī)技科室 36 個(gè)， 17 個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告，比 2024 年的24 個(gè)科室下降 29%，與 2024 年報(bào)告科室相同，科室報(bào)告數(shù)量最多的 45 例，最少的 3 例，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。 未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋? （ 1）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存 第 7 頁(yè) 共 11 頁(yè) 在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。 （ 2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受
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